无症状预激，需要手术吗？

“预激”就是心房和心室之间除了正常的传导通路(房室结)之外，还多出了一条或一条以上异常的电传导通路(也就是旁道)，通常可以通过一份很简单的普通心电图就可以明确有无“预激”。在大众人群中，有“预激”表现的人约0.1％-0.3％。有些“预激”患者是毫无症状，只是因为体检发现的，而大多数“预激”患者通常是在发生心动过速之后经心电图检查证实的。

“预激”大多因为引发或参与心动过速被发现(所谓有症状的预激)，在这些心动过速里面最多见而最典型的是阵发性室上速(一般不致命，但会反复发作，并且随年龄增长其发作频率增加且发作时间延长)，对于这类患者，临床上的共识是选择导管消融来治疗。

还有小部分预激患者的心动过速不是典型的室上速，而是房颤、房扑等心律失常，最终通过心电图证实;对于这类患者大多数依然首选导管消融来治疗，但是需要综合评估，有些患者可以只进行预激的手术治疗，而有些患者则需要进一步进行房扑、房颤的干预治疗。

预激到底是否需要手术呢?

对于有心动过速症状的“预激”患者，手术治疗的指征很明确，而且大多数患者都能够接受，一般也没有什么疑问。对于那些没有心动过速症状的“预激”患者(即无症状预激患者)则存在不同看法。既往(包括现在)很多医师都认为，没有症状(心动过速)的预激是良性的，不需要进一步干预。

但是这是一个非常错误的观点。首先需要明确的是无症状预激很有可能只是某一阶段的状态，因为大多数原先无症状预激的患者随着年龄增长，以后可能会出现心动过速或者其他症状，如心脏扩大、心衰等表现。

近年来，医学界越来越关注这个问题，因为有不少病例就是在出现非常严重并发症之后才得到重视，而在去除了那个“没有症状”的预激旁道通路之后，很多患者的并发症得到纠正改善甚至逆转。

目前相关的研究进展如何?

2012年发表在国际权威性心血管杂志Circulation上的一项前瞻性随访研究通过长达5年的随访发现，那些有一次心动过速发作的预激患者(不进行导管消融)，恶性心律失常事件发生率为7％，血流动力学紊乱和心脏停搏发生率为1.4％。无症状性预激患者同有症状预激者一样，旁道的传导不应期短(导致快速性心室率，也就是心跳非常快)、室上速蜕变为房颤、存在多根旁道等特点是发生恶性心律失常事件的危险因素。

2014年在同一杂志上发表的另一研究结果发现：无症状预激患者在随访观察期间室颤的发生率远远高于那些有症状的预激患者，而恶性心律失常的发生率则没有显著差别。也就是说，对于预激患者，如果不进行干预的话，那些无症状的预激患者比有症状的预激患者更容易发生室颤。

而与室颤发生的相关因素则是预激旁道的不应期短(容易导致快速性心室率而引起血流动力学障碍最终导致室颤)以及室上速蜕变为房颤。由此可见，虽然说有无症状在预激患者的治疗选择上有很大影响，但是其实影响患者预后的并不是有无症状，而是预激旁道本身的电生理特点。

临床病例带来了哪些启示?

我们在临床实践中就碰到过不少患者，因为突发恶性心律失常事件经有效抢救后，证实之前是无症状预激患者。这些患者平时由于没有症状，也未进一步检查，但在某次应激情况下(如饮酒后、运动、情绪激动时)突发房颤伴预激前传，发生了低血压休克、黑洹⒃呜实认窒螅液米詈笄谰燃笆保ü艏钡绺绰赏牙肓宋O眨恢蠼辛松淦迪冢瘟嗽ぜづ缘溃够颊呋竦昧丝蹈础

还有一些年轻患者因为心脏扩大、心功能不全，走不了路了才来就诊，后来一查是有预激，但是没有明显的心动过速发作病史。后来通过射频消融治疗将这个预激旁道消除掉，随访多年之后，“衰老”的心脏重新焕发青春活力，心脏缩小了，心功能改善了，生活质量也得到了改善，恢复了正常人的生活。

我执业多年以来，记忆最为深刻的一个病例就是：8年前(2007年底)，20岁的小Hu因为心脏扩大就诊，当时左心室已经显著扩大到了80mm(正常人正常体型下一般不超过55mm)，并且伴有心功能显著下降。完善检查后发现存在预激表现，然后通过射频消融治疗去除了这个旁道之后，经过多年来不断调整药物治疗之后，小Hu的左心室今年恢复到了56mm，并且心脏功能也较之前有了显著的改善。

这是因为有些预激旁道生长在特别的位置(尤其是右侧游离壁旁道)，对于一些易感人群容易导致心脏左右两边心室收缩活动的不协调(两边心室工作不配合，互相扯皮，增加心脏负担)，长久下去就好比橡皮筋被过度拉伸而终于失去弹性，最终导致心脏扩大、心功能减退，甚至影响生命。

如何防患于未然，给出合理的治疗建议呢?

建议无症状预激的患者首先需要完善心脏超声检查，了解有无结构性异常，如果不干预的话，之后也需要定期心超随访，以免出现心脏严重扩大而不自知并延误治疗。其次定期随访心电图，如果是“间歇性预激”(即并非所有心电图都有预激表现)，则多数属于“低危”，应保存好相关心电图，并关注有无心动过速症状，定期心脏专科随访。

如果心电图一直表现为“预激”，则建议进行运动负荷心电图，若运动中预激消失(说明预激的不应期比较长，但是比例较低)，提示可能为“低危”患者，可定期随访。若运动中预激仍一直存在，则建议进一步考虑经食管调搏电生理或心内电生理检查。其中，以心内电生理检查最为精确，属于风险很小的微创侵入性检查，需住院进行，可以对预激旁道的传导功能作出有效评价，测定相关电生理参数，并测定有无多根旁道。

电生理检查后可以知道预激旁道本身的电生理特点，在此基础上再结合患者病情特点等因素判断是否消融及其利弊，决定下一步的治疗策略。一般来说，如果已经进行电生理的检查，一般还是建议直接进行射频消融治疗，将多余的预激旁道通过射频消融去除，以避免将来发生心动过速而再次进行电生理检查或射频消融治疗。

总而言之，对于预激，建议积极干预处理，不必要给自身留下那么多风险。