N动脉损伤的早期诊断？

一、N动脉损伤的早期诊断

早期诊断血管损伤是缩短血管损伤与血管重建的时间、改善预后的最重要因素。对于开放性N动脉损伤诊断一般不太困难。但对于闭合性N动脉损伤往往只注重骨折脱位的处理而延误甚至遗漏诊断，从而丧失重建受伤肢体血液循环的最佳时间窗，导致了不可挽回的后果。因此，对每一例膝关节周围骨折脱位病人都要警惕是否伴有血管损伤的可能，强调反复细致地临床检查是最为关键的步骤。有学者指出“硬指征” (远端动脉搏动减弱或消失、动脉性出血、逐渐增大的血肿、搏动性血肿，或在动脉损伤部位有挫伤、瘀血等 )和“软指征”（远端毁损伤、大的非搏动性血肿等），曾提出受累肢体急性缺血的“6P”症是N动脉损伤的重要参考指标。而血管损伤的典型临床表现常不明显，尤其是发生创伤性休克的患者，作者认为这时作伤肢趾端脉氧监测也可作为一个参照指标。趾端氧饱和度测定值为0或明显低于健侧同趾时应高度怀疑N动脉损伤，特别在休克纠正后更有临床意义。检查无创、简捷、可反复操作等。认为探测损伤肢体血管信号改变对于诊断血管损伤仍具有较高的特异性和敏感性，但对于操作者的要求较高。

二、结合介入治疗N动脉损伤的特点

认为造影检查可以延迟重建血液循环的时间1到2小时，对有明显血管损伤临床表现的患者不主张动脉造影 , 而应立即手术探查修复。由于膝关节周围骨折脱位合并N动脉的损伤隐蔽性较强、血管损伤复杂、伤后血管损伤程度可继续演变。血管造影虽是有创手段，但能准确发现血管损伤的部位、范围以及该动脉的侧支循环情况和是否合并血栓形成，是诊断血管损伤最可靠的方法。血管破裂仍活动性出血者手推造影可见造影剂外溢现象；血管栓塞者则可见造影剂滞留；血管局部闭塞者超滑导丝下行探查，可见导丝经血管壁破裂部位穿出血管壁，造影剂局部血管壁外溢。作者体会，手术操作在介入科的协作下同步进行，不会延迟重建伤肢血液循环的时间，相反可避免手术探查的盲目性，尽早恢复伤肢血运，挽救肢体。吻合血管后的痉挛和再栓塞与严格的显微外科血管吻合技术有关，但更取决于原发损伤的严重程度以及吻合血管周围是否有充分的软组织覆盖。另外，骨折的稳定性与否对其也有一定的影响。术后经留置导管进行溶栓、抗凝治疗，一方面能动态观察吻合血管的通畅性；另一方面可改善微循环的应激高凝状态，有效地降低吻合血管痉挛和再栓塞的几率。

三、预防性深筋膜间室减张

受损肢体的小腿是否需行筋膜间室减张术存在争议。由于N动脉损伤往往为高能量创伤所致，肌肉软组织挫伤较为严重。组织水肿可以加重肢体的进一步缺血，阻碍静脉淋巴系统的回流，易导致骨筋膜室综合征，甚至使吻合血管出现再栓塞。减张可终止肢体缺血与骨筋膜间室压力增高之间的恶性循环, 减轻肢体的再灌注损伤。因此，行小腿深筋膜切开减压是处理该类损伤的常规辅助措施。本组早期1例未作预防性小腿筋膜间室减张，1周后因小腿肌肉广泛坏死而被迫高位截肢，教训深刻。对于介入造影流量在小腿减张前后的变化，是否和血管损伤的程度、肢体缺血的时间等相关，有待进一步临床研究。