肿瘤型人工关节重建下肢骨肉瘤切除后骨缺损

随着外科分期的建立、重建方法的发展以及有效的化疗逐步完善，四肢恶性骨肿瘤的治疗近年来取得了较大的发展，治疗由过去以截肢为主的方法发展为目前以保肢治疗为主的外科治疗方法 (1)。1997年7月～2005年7月，我们对167例下肢骨肉瘤患者进行了保肢治疗，所有患者术前规范化疗后，均进行了广泛性切除，肿瘤型人工假体重建术，其中100例患者获得随访。本文就患者随访情况，手术效果总结及相关并发症报告如下。

1、 临床资料

1.1 一般资料

本组男56例，女44例。年龄13～57岁。 部位：股骨近端5例，股骨远端57例， 胫骨近端38例。术前常规检查包括患肢X线平片，CT及MRI，肺部CT，全身骨扫描。其中Ennecking分期 IIA 3 例，IIB 85例，III 12例。所有患者均进行新辅助化疗及术后化疗，术前两个循环化疗，术后根据肿瘤标本坏死率进行三至五个循环化疗。化疗药物以阿霉素，顺铂，大剂量甲氨碟呤和异环磷酰胺为主，其中阿霉素 60－80mg/m2，顺铂 100－120mg/m2，甲氨碟呤 8－12g/m2，异环磷酰胺12.5g/m2，其中顺铂采用动脉插管给药，其它药物为静脉给药。

1.2 手术方法

术前根据X线平片测量相关解剖数据，定制人工假体。根据CT及MRI确定病变累及范围，截骨平面距离肿瘤边缘3－5cm。股骨上段肿瘤切除人工关节重建多采用外侧入路，纵向劈开阔筋膜张肌，显露大粗隆，沿肿物周围正常组织分离切除，关节脱位后，根据术前判断截骨平面截断骨干，完整切除肿瘤，后行假体植入，常规进行臀中肌重建。股骨下段肿瘤切除假体重建常采用膝关节内侧弧形切口，沿股内侧肌与缝匠肌之间间隙进入，在正常股直肌内切除肿瘤前方，沿股骨中段肿瘤外正常组织内分离，注意保护股动脉静脉，将肿瘤与周围正常肌肉一并切除；切断内外侧副韧带、交叉韧带及半月板，膝关节脱位；牵拉股骨，切断股骨后方附丽的肌肉，向上分离股骨干，同样根据术前制定截骨平面截断骨干，后植入股骨下段假体及胫骨平台。胫骨上段保肢手术方法常采用膝关节内侧切口，沿股内侧肌下缘进入至股骨，切开关节囊，切开胫骨结节内侧骨膜，保持髌韧带与下方筋膜的连续性，将髌骨连同髌腱一同翻向外侧，切断内外侧副韧带、交叉韧带及半月板，膝关节脱位。分离胫骨上段肿瘤，将肿瘤及周围正常组织一并切除，根据术前制定范围截断胫骨，保留股骨髁安装股骨侧假体，安装胫骨上段假体，复位。

对于需部分骨段灭活再植的患者, 肿瘤广泛性切除后，锯下所需回植骨段, 清除瘤骨上所有肿瘤组织，然后经20％高渗盐水处理20 min，95％酒精20 min，共灭活40 min。本组100例患者中17例采用此方法结合人工假体进行复合假体重建骨缺损，21例患者使用了异体骨人工假体复合体进行重建，其余62例患者利用人工假体进行重建。本组应用国产假体71例（春立正达公司）， 进口假体（德国LINK公司）29例。

术后采MSTS 93（Musculoskeletal Tumor Society 93）保肢评分系统对随访患者进行功能评价(2)，评分系统包括疼痛、整体功能、接受程度、支持物、行走功能和步态6项，每项评分满分为5分，共30分。本次回顾研究功能优为24－30分，功能良为18－23分，功能中12－17分，功能差为低于12分。常用百分比表示功能评分结果（患者得分除以30分）。

2 、结果

所有患者获随访1～8年，中位随访时间3.5年。本组肿瘤型人工关节3年生存率为81.8％，5年生存率为65％。6例患者于术后4个月至12个月发生假体折断（2例为进口假体，4例为国产假体）；13例患者出现假体迟发性感染 (12例为国产假体，1例为进口假体)；2例患者出现假体松动；5例患者的移植物与宿主骨接合处不愈合， 由于内固定坚强， 患者可行走；2例患者出现了异体骨吸收；2例患者发生假体下沉；1例患者出现骨折。7例患者于术后0.5～2年内发生局部复发，其中4例为软组织肿瘤复发，接受肿瘤再切除，后肿瘤局部控制满意，未再出现复发；另3例行截肢。本组未发生移植骨的疲劳性骨折。所有患者术后1周开始主动活动关节， 练习股四头肌；2周后开始扶拐下地行走，关节功能良好；半年后， 功能重建评分均在23分以上(2)，100位随访患者总体得分为23.30±5.17（77.66±17.22％），患者肢体功能优62％，良27％，中7％，差4％，优良率为89％。

3 、讨论

新辅助化疗的开展为保肢治疗创造了条件，因而术前化疗是保肢手术的前题。术前化疗能使肿瘤分界明显，血管减少，坏死增加； 临床上可见肿瘤缩小，发热减轻，邻近关节活动增加； 影象学检查可见钙化增多，肿瘤体积缩小及周围水肿消退等(3,4)。 1980年以前，恶性骨肿瘤患者行保肢手术的不足20％。保肢术的主要目的是为了对原发肿瘤进行恰当的局部控制， 但保肢性的切除必须确保局部复发率不比截肢高，并且可以产生良好的功能结果。在肢体恶性骨肿瘤切除后的重建方法中，肿瘤型人工假体置换具有最好的功能结果（5,6）。

3.1 肿瘤型人工关节置换的功能评价

保肢手术术后功能由肿瘤大小、切除范围、重建的外科技术、假体设计、康复锻炼效果、患者的主观能动性和配合程度等多方面决定。对于髋关节，外展功能的重建对于术后功能十分重要，双动型髋关节重建与全髋关节重建对于术后功能影响差异无显著性（7）。对于股骨近端复合假体较单纯假体有更好的术后功能（8）。有文献指出年龄、病理骨折和假体部位是影响膝关节周围肿瘤保肢术后功能的重要因素（9）。

我们的研究利用MSTS 93功能重建评分系统[4]对随访到的100例骨肉瘤患者进行肢体功能评定。其中疼痛和支持物两项评分中满分者分别占79％和70％，即患者术后无任何疼痛症状，行走时不需任何支具。其余四项评分大多数患者得分为3～4分。股骨上段功能评分最高为24.67±1.15，其次为股骨下段23.65±4.98，功能得分最低为胫骨上段22.97±5.6。文献报道下肢肿瘤患者利用肿瘤型人工关节保肢术后MSTS 93评分为67％～83％（10）。本组随访结果股骨上段骨肉瘤患者术后功能最好。与其它重建方式比较，肿瘤型人工假体重建较以往重建方式有更为满意的术后功能。

3.2 下肢肿瘤型人工关节的生存分析

本组肿瘤型人工关节3年生存率为81.8％，5年生存率为65％。本组人工假体Kaplan-Meier生存曲线见图4。影响假体生存因素包括肿瘤部位、截骨百分比、性别、年龄、假体柄直径和重建方式等因素。股骨上段假体5年生存率文献报道为63％～90％[11]。该部位复合假体重建完好率明显好于单纯人工假体重建，复合假体10年生存率为77％～84％（11），而单纯假体重建10年生存率为65％。本组随访股骨上段5例患者假体均未出现并发症，预后较好。股骨远端肿瘤型人工关节文献报道的5年完好率为66％～83％（12），本组随访的57例股骨远端患者的肿瘤型人工关节3年、5年生存率分别为80.3％和69.1％。 胫骨上段假体5年生存率一般为54％～60％（15），是下肢3个肿瘤常见部位中人工关节生存率最差的部位，可能由于一方面假体稳定性较股骨上段和股骨下段差；另一方面由于软组织覆盖困难导致假体并发症发生率高。本组胫骨上段人工假体的3年、5年生存率分别为79％和57.1％。我们的研究结果表明下肢不同部位的肿瘤型人工假体预后不同，股骨上段最好，其次为股骨下段，胫骨上段人工假体预后最差。

3.3肿瘤型人工关节置换的并发症

3.3.1 假体的迟发性感染 该并发症多出现于术后1年左右。 患者反复出现手术部位的红、肿、热、痛，行走时加重，休息后可缓解，最后出现窦道，流出的液体混浊，但细菌培养多为阴性。本组13例假体迟发性感染者中，12例为国产假体，1例为进口假体， 说明国产肿瘤假体仍存在质量问题， 可能主要是加工工艺的问题。 迟发性感染的主要原因是人工假体刺激周围软组织，产生慢性炎性反应，逐渐形成窦道。 在13例因迟发性感染翻修的人工假体术中， 多见假体周围软组织呈黑色， 大量炎性肉芽组织增生。有4例进行了一期假体翻修术， 取出假体后， 彻底清除假体周围炎性肉芽组织， 取出髓腔内的水泥，反复冲洗，用稀碘浸泡，假体高压灭菌后重新植入。其中2例成功， 随访3年未发生再感染；1例一期更换了新的假体，1年后再次出现感染；另1例于术后1年半再次出现感染。 6例患者采用了取出假体、用骨水泥临时替代的方法， 1年后再次植入新的假体， 其中5例获得成功。其余3例患者行截肢术。

3.3.2 假体柄的折断 本组有2例德国Link公司的膝关节假体，折断发生在假体柄与股骨髁部的连接处，属于假体设计方面的问题，目前已改变设计。另有2例假体的折断发生在假体柄骨内固定部分与骨外假体段的交界处（假体柄根部）。 该类型折断与假体材料质量及假体柄的粗细有关。一般来讲，膝关节周围假体柄根部的直径不应12 mm(13)。2例折断发生在关节的轴部， 与假体的设计有关， 发生折断的假体均为股骨远端假体， 可能与股骨远端切除范围广、膝关节侧副韧带不能保留、人工假体应力过大有关。

3.3.3 假体柄的无菌性松动 假体的无菌松动是肿瘤型假体置换最常见的并发症(14，15)，主要表现在膝部出现逐渐加重的痛疼，X线检查可发现假体柄周围的骨质溶解，出现透亮区。假体的无菌松动一般出现在术后4～5年。本组患者由于随访时间尚短， 因而假体松动发生不多。 有很多因素影响假体松动：①植入位置，松动率最低的是股骨近端，其次为肱骨近端、股骨远端，最后是胫骨近端 (16)； ②患者年龄，年青患者失败率明显增高；③切除骨组织的数量，切除远端股骨的40％以上骨组织的松动率明显高于40％以下者（17）。 本组对于切除骨组织超过50％以上者均使用了复合人工关节，所以未显示出非切除骨组织的数量对假体松动的影响（18）。水泥固定的假体松动率低于水泥型假体的松动率（19，20）。假体下沉多发生在已出现假体松动的病例。 这可能主要因为重力传导集中在假体与截骨水平交界处，使得交界处骨质逐渐溶解致使假体出现下沉。人工假体置换后发生的骨折，往往出现在假体柄尖部，与假体柄植入的位置不正、直柄假体等因素有关，骨折常发生在股骨，因为股骨存在向前的生理曲度。

本组100例患者半年后MSTS 93功能重建评分平均在23分以上， 与其他保肢重建方法，如半关节灭活再植等比较， 肿瘤型人工膝关节能保留最好的膝关节功能。局部复发率控制在7％以下，说明该手术方法是合理的，但并发症发生率仍较高，肿瘤型人工关节设计及加工有待于进一步改进。