微创Nuss手术治疗小儿漏斗胸

漏斗胸(pectus excavatum, PE)占小儿胸廓骨骼畸形的90％以上，发病率0.1％～0.3％，男女比例4:1。病因不明确。先天性并常常是家族性的疾病，为常染色体显性遗传。多数无明显症状。

常见症状：

1、易患上呼吸道感染，活动能力受到限制；

2、活动时出现心慌、气短和呼吸困难。特殊体征：胸廓畸形，轻度驼背、凸腹。

传统漏斗胸的矫正方法应用的是1949年由Ravitch创立的胸骨抬高法及其改良术式。缺点是切口大、创伤大、出血多、恢复慢。易损伤胸膜、肺及心包，术后并发症多。术后护理复杂、复发率较高。

1987年开始，美国Nuss 医生根据胸廓受外力的作用可以重新塑形的原理提出经前胸壁在胸骨后直接放置特制钢板，支撑胸骨，予以抬高，从而实现了不用切除肋软骨、不用胸骨截骨的微创手术方法。1997年首次向美国小儿外科学会介绍，1998年在美国小儿外科杂志首次报道了42例病儿矫治结果，具有创伤小、效果好等优点，很快在欧美流传推广并风靡全球，被认为是一种美容手术。

因Nuss手术需特制的手术器械和钢板，价格昂贵，国内尚未全面开展。2006年我院报道了运用进口和国产钢板Nuss手术矫正漏斗胸的初期、中期结果，优良率达98％;对不对称型漏斗胸采取个性化钢板弯制技术进行Nuss手术，也能取得较好的矫形效果。在我国,Nuss手术被越来越多的家长和外科医生所接受。

一、Nuss手术的适应症

多数漏斗胸患儿手术时尚无明显的临床症状，传统认为手术的目的以矫正胸壁凹陷为主。最近研究发现漏斗胸主要影响患儿的心血管功能，而不是传统认为的肺通气功能。儿童时期对称性漏斗胸若未矫正，12岁以后有可能转变为非对称性;漏斗胸早期手术矫正不仅能够改善胸壁外观畸形，纠正患儿的自卑心理状态，而且可以及早消除对呼吸循环功能的影响，避免成年后心肺功能损害症状加重。大于12岁的患儿胸壁的伸展性、柔韧性降低，手术时间将会延长，出血量增加，并发症亦明显增加;而低龄患儿胸廓生长可能受到损害，导致严重的肺功能障碍，发生如窒息性胸廓发育不良等并发症，虽然发生率低，但可造成无法挽回的后果。

鉴于Nuss手术对患儿仍有一定创伤，目前认为其手术年龄以3-12岁为宜，6-12岁最佳。多数学者认为Nuss手术指症为：

1、年龄3岁，最佳年龄6～12岁；

2、中、重度对称性漏斗胸畸形，CT 检查Haller指数大于3.2；

3、肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变，易患上呼吸道感染， 剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会气喘；

4、心脏受压移位，心电图检查示心肌损害；

5、其他手术方法失败者；

6、心理负担严重，要求矫正外观的青少年。Nuss手术禁忌症为。

二、Nuss手术步骤及要点

可分为胸膜腔入路和胸膜外入路Nuss手术。胸膜腔入路Nuss手术的基本步骤：

1、术前准备

胸部X线拍片、CT扫描，了解畸形程度肺功能、心电图、超声心动图了解心肺功能，控制呼吸道感染。术中处仰卧位，胸部垫起，双上肢外展90°常规消毒、铺巾。

2、选择合适长度的钢板

在胸廓凹陷最低点做标记，并做横线，于漏斗嵴选择适当肋间隙位置。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1-2cm为备选支架长度，调整钢板，弧度与预设抬举高度一致。固定器的位置应尽量靠近钢板入胸的位置。对于不对称性漏斗胸可采用斜行放置钢板或不规则钢板支撑。

3、切口

双侧腋前线至腋中线间横行或纵向切口,长2～2.5cm。切开皮肤皮下组织，游离肌瓣至同侧凹陷边缘(预选钢板出、入点)，右侧切口肋间5 mm trocar刺入胸腔，建立人工气胸(5-6mmHg)，置入胸腔镜。术中使用0度或30度腔镜。一般右侧胸腔空间较大，Trcor放置于右侧;注意避免Trocar损伤膈肌和肝脏。国外有学者推荐于钢板置入点以上肋间放置Trocar。

4、胸骨后建立隧道

在胸腔镜监视下，在预选的肋间隙用Lorenz穿通器穿过胸壁，小心穿过胸骨后纵隔至对侧胸壁穿出点，达对侧切口。退出穿通器，引入粗带。注意勿损伤心包。

5、导入钢板

将粗带与支撑钢板牢靠固定，牵拉粗带，在胸腔镜的监视下，支撑钢板弓形向后穿过隧道。

6、调整钢板

调整钢板使其与胸壁弧度完全一致。翻转器旋转支撑钢板180°，使其弓形向上，支撑于胸骨后，钢板一端或两端上固定器。

7、固定钢板

麻醉师协助鼓肺(PEEP4~6cmH2O)，排除胸腔气体，直视下见肺完全膨胀。Trocar戳孔予以缝闭;钢板与固定器以尼龙线或钢丝线予以捆绑固定，再以胸壁肌肉、筋膜包埋缝合固定钢板两端及固定器。为防止移位，有学者用不锈钢丝将钢板与肋骨绑定，或使用3点固定法。

8、关闭切口

缝合皮下组织，皮肤行皮内缝合。

近年来有学者提出经胸膜外入路进行手术。手术的基本原理与胸膜腔入路一致。区别在于通过右侧切口经胸膜腔外导入引导器：先在直视下将引导器尖端经右侧切口肌层下隧道置于肋骨最高点肋间隙，引导器轻轻游离开肋间肌;在胸腔镜下透过半透明的胸膜可显示胸膜外引导器的尖端，于胸膜外间隙向胸骨最低点钝性分离，引导器的作用点紧贴肋骨，避免刺破胸膜，使引导器在胸膜外紧贴胸膜游离达胸骨最低点后，继续贴胸骨分离至对侧肋间穿出。其余步骤同胸膜腔入路。因此，Nuss钢板置于胸膜腔外。其优点在于：

1、降低了心包损伤的可能性；

2、胸膜腔完整，避免了钢板对胸膜、肺的刺激，避免钢板压迫壁胸膜，减少疼痛刺激；

3、维持胸膜腔的完整性，更符合生理，创伤更小，降低胸膜腔感染的机会；

4、钢板受胸膜外隧道组织的支持，不易发生移位、滑动和旋转。

三、Nuss手术并发症及防治事项

Nuss手术后并发症，文献报道可高达21-67％，其中较为严重的并发症包括：心脏穿通伤，血气胸，心包积液或心包炎，感染，金属过敏，固定器及钢板移位等。不同并发症文献报告的差异较大，分别为气胸2.9％-59.6％、胸腔积液1.7％-56.7％、支撑钢板移位2.8％-29.9％。术后气胸、胸腔积液、肺不张及疼痛对预后的影响不大，仅延长住院时间。心包积液的发生与术中心包损伤有关，应高度警惕，早期诊断，激素治疗有效。较罕见的并发症包括：心脏及肝脏损伤、支撑钢板过敏、继发性脊柱侧弯等。继发性脊柱侧弯多因术后疼痛所致。伤口感染率为1％-6.8％，病原体以金黄色葡萄球菌为主，大多数病例经引流及抗生素治疗可以控制，无须早期取出钢板。

钢板移位是导致再次手术的最常见原因，包括左右移动、上下旋转、以及向后陷入三种;国外早期文献报道发生率15.7％，应用固定器后降低为5.4％。选择合适长度的钢板、固定器以及与胸壁的固定方法非常重要。一般钢板的长度应比两侧腋中线的距离短1-2cm为宜，因为钢板置入的路径比实际测量的距离要短;钢板的中心位置应在胸骨凹陷的最低点，进口和出口的位置应在肋骨凸起高点的中部，此时钢板最稳定。如果胸膜腔的出口或入口太靠外侧，钢板在翻转时将会剥离肋间肌，导致钢板不稳定并引起手术后的慢性疼痛。钢板的形状中部应有2-4cm平坦区，两侧轻微弯曲，如果中部平坦区太长稳定性差。12岁或体形接近成人的患儿，因胸壁僵硬，应放置2根钢板，可降低每根钢板的支撑力度，减少钢板移位的发生。国外有学者采取一些改进措施以降低钢板移位的发生率，如Hebra的“3点法”固定钢板、Uemura用不锈钢丝将钢板与肋骨直接绑扎防止支撑钢板移位等。

四、Nuss手术后的处理：

1、疼痛的处理

术后疼痛最常见，应积极处理，否则有导致获得性脊柱侧弯的可能。常用的方法有：静脉镇痛泵、口服止痛片、止痛栓塞肛等。较多学者主张持续硬膜外麻醉镇痛;术中还可以进行肋间神经阻滞麻醉。

2、加强呼吸道管理

可行雾化吸入、祛痰等治疗，鼓励患儿吹气球，防止肺炎、肺不张。

3、抗感染治疗；

4、部分病人可有腹胀、腹痛或便秘等症状，可能与钢板挤压肋间神经或使用镇痛剂有关，排除腹部外科情况后可予以对症处理；

5、术后应尽量保持挺胸、双肩水平姿势，2月内不弯腰搬重物，3月内避免剧烈及对抗性运动;低龄儿应加强监护，防止意外伤害致钢板移位、断裂等；

6、术后2-4年取出钢板，取出之前应避免MRI检查。

国内外大宗病例报告表明，对称性漏斗胸Nuss术后短期满意率接近于传统开放手术，患儿和家长近期满意率分别为良好93％，良96％。尽管Nuss手术的并发症高于改良Ravitch术式，但差异无统计学意义;且主要由于早期经验不足所致。研究显示70％的手术并发症发生在开展手术的前9个月;90％的并发症发生在前25例;初期开展50例的总并发症发生率为29.4％，后期降至12％，其中钢板移位仅为1.2％。表明Nuss手术的矫正效果、并发症发生率与手术者的经验密切相关。