什么是颅内动脉瘤

颅内动脉瘤为颅内动脉壁局部的异常膨出或扩张，其中80％发生于脑底Willis动脉环前半部，是蛛网膜下腔出血的最常见原因，根据动脉瘤直径大小分类：小于0.5cm为小动脉瘤;等于或大于0.5cm及小于1.5cm为一般动脉瘤;等于或大于1.5cm及小于2.5cm为大型动脉瘤，等于或大于2.5cm为巨型动脉瘤，好发年龄在40～60岁。

诊断依据

1、采集病史时应注意患者的发病年龄，有无明确的诱因如排便、情绪激动等，了解患者有无脑血管畸形、多囊肾等先天性疾病，有无鼻出血，有无家族史，有无糖尿病、高血压和动脉硬化，有无感染和外伤史.

2、未破裂动脉瘤的症状体征动脉瘤压迫神经引起的常见局灶性体征有：海绵窦综合征(海绵窦内颈内动脉瘤)，动眼神经麻痹(后交通动脉瘤、前脉络膜动脉瘤和大脑后动脉P1段动脉瘤，前者最常见)，外展神经麻痹尤其是双侧麻痹(基底动脉瘤)，较巨大的Willis动脉环前半部动脉瘤还可引起视功能障碍(颈内动脉-眼动脉瘤，大脑前动脉水平段动脉瘤和前交通动脉瘤)、垂体和下丘脑功能紊乱，甚至颅内高压和偏瘫失语等。Willis动脉环后半部动脉瘤可引起头晕耳鸣、小脑及脑干体征。

3、动脉瘤破裂之前的先兆症状体征部分颅内动脉瘤破裂出血可有先兆表现，如局部扩张引起的具有定位意义的视野缺损、眼外肌麻痹、局部头痛和面部痛等，少量漏血引起的全头痛、恶心、颈背痛、昏睡、畏光等，脑缺血引起的运动和感觉障碍、平衡失调、眩晕、幻视等。

4、破裂出血引起的临床表现往往是颅内动脉瘤的首发症状，表现为突然起病，有剧烈头痛、恶心、呕吐，常合并有不同程度的意识障碍，可因并发急性脑积水出现颅内压增高，4～7天后因继发性脑血管痉挛而使病情加重，或再出血而使病情恶化甚至死亡。具体临床表现和分级参见蛛网膜下腔出血章节。

5、再出血的诊断再出血多发生于前次SAH的近期，尤其是头24小时内，发生率约为4％，至2周时累计约20％左右，死亡率20％～50％。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺发现脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。

6、CT扫描能够确定有无蛛网膜下腔出血、脑内血肿及其出血范围、血肿大小和有无继发脑梗死、脑积水等情况。出血部位有助于定位动脉瘤的位置。如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多;后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。CT扫描能检测出较巨大的动脉瘤及其占位效应，但其特异性和敏感度不如MRI，而且在显示动脉瘤的全部及其毗邻结构方面不如MRI。

7、MRI扫描动脉瘤瘤腔内血流在T2像中呈现黑色的流空影，瘤腔内血栓在T1像呈白色高信号影，与周围脑脊液对比明显，有助于显示血管造影阴性和未出血或出血基本吸收的疑似病例的诊断。

8、DSA是诊断颅内动脉瘤的标准经典检查，除病情为Hunt及Hess分级Ⅴ级者外，皆应尽早行血管造影。除拍摄正、侧位片外，必要时应加摄斜位片或颅底位片，以便更清晰显示动脉瘤颈和载瘤动脉情况。造影时行Matas试验有助于判断前交通动脉和后交通动脉的开放情况，作为术中能否暂时或永久阻断颈动脉或椎动脉的参考

9、CTA对颅内动脉瘤诊断的特异性和敏感度逼近或达到了DSA的水平。其优于DSA之处在于既可显示动脉瘤瘤体、瘤颈、瘤腔的三维结构，又可显示载瘤动脉和周围血管分支的三维解剖关系，特别是巨大动脉瘤造成的血管移位或被前床突遮盖时，可显示得更为清晰。

鉴别诊断

动脉瘤破裂出血的病例，特别是局部形成血肿的，血肿多位于额叶、脑室、胼胝体、透明隔、颞叶内侧、外侧裂及外囊等处，应考虑与高血压性脑出血(基底节、丘脑)、脑血管畸形和脑底异常血管网症出血、颅脑损伤和颅内肿瘤出血等相鉴别。巨大的颅内动脉瘤有时可误诊为脑膜瘤、脑脓肿、实质性颅咽管瘤或垂体瘤等，应结合临床表现或其他检查方法予以鉴别。