肺炎链球菌感染疾病中易被忽视的问题有哪些？

肺炎链球菌是社区获得性肺炎（community acquired pneumonia， CAP）的最重要致病菌， 同时也是引起中耳炎、副鼻窦炎、脑膜炎的主要致病菌。

肺炎链球菌通常寄居于正常人的鼻咽腔，多数不致病，只有少数有毒力。已知有80多个血清型，其主要致病物质为荚膜和溶血素。当机体抵抗力下降时肺炎链球菌常可侵入机体导致患者发病。肺炎链球菌性肺炎旧称大叶性肺炎。

每年肺炎链球菌感染导致10万~13.5万人因患肺炎而住院、600万例中耳炎和超过6万例侵袭性病例（包括 3300例脑膜炎）。贫困地区的发病率有着不同的地理分布，每10万人口中出现21例到33例不等。

作为被人类最早战胜的病原体之一，同时也是我国医务工作者最熟悉的细菌，许多人对其并不重视。相信多数医生都曾听过这样一句话：“现在抗菌药物使用较普遍的情况下，典型的大叶性肺炎越来越少了”。这句话其实没有错，最起码从影像学的角度讲是正确的。但这种正确的认识却容易使人对肺炎链球菌感染产生轻视的心理，曾经不止一次有人对我们说“你们呼吸科能治的就是肺炎了吧，用点儿抗生素就好了”。

但就是在这个抗菌药物满天飞的时代，全球每年仍有有超过100万名儿童因感染肺炎链球菌而死亡。

肺炎链球菌感染中容易被忽视的问题，或者说是应该重视的几个问题大致包括耐药问题，初始治疗的选用，并发症的治疗和疫苗的使用。

肺炎链球菌耐药问题： 肺炎链球菌作为CAP最重要的致病原之一， 自1967年首次报告了耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)以来，肺炎链球菌对青霉素耐药率的增加已成为全球趋势而倍受国内外学者关注。PRSP的发生率在不同国家甚至在同一国家的不同地区都有显著差异。美国20世纪80年代肺炎链球菌的总青霉素耐药率（耐药+中介）低于5％；，均为低水平耐药，90年代初迅速升到17％；，目前已经超过30％；。最近的ANSORP研究结果显示，亚洲地区肺炎链球菌对青霉素的总耐药率已经高达51.7％；，其中，我国周边地区包括日本、韩国、越南等国均超过了60％；，个别国家甚至高达90％；。 1997年至2000年，我国文献报告的肺炎链球菌对青霉素不敏感(PNSP)[包括青霉素中介(PISP)和PRSP]率仅为8.8％；－22.5％；。但最近的调查结果显示，PNSP呈快速上升的趋势，已超过40％；，并主要以PISP增加为主。2005年中国CHINET细菌耐药性监测结果显示，PNSP约占61％；。 2005-2006年我国9家教学医院分离的417株肺炎链球菌的耐药性分析显示，PNSP发生率为47.5％； (PRSP 24.5％；， PISP 23％；)。儿童患者的PNSP发生率明显高于成人。最新的成人CAP流调结果显示，PNSP仅 20.3％；，其中高水平耐药菌株只有2.9％；.。比较而言，我国肺炎链球菌对青霉素的耐药率近年虽有增高趋势，但整体上尚处于较低水平。

美国、加拿大和英国的研究显示，迄今为止，肺炎链球菌对红霉素的耐药率仍低于30％；，而且其耐药主要由 mefA基因介导，M型耐药表型较为常见（对 14、15元环大环内酯类抗生素低水平耐药，而对16元环大环内酯类抗生素、克林霉素和链阳菌素B敏感），因此这些国家的CAP诊疗指南均主张将大环内酯类抗生素作为经验性治疗的一线药物。我国的研究表明，肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的显示出高耐药率。中国细菌耐药监测研究组2003年的调查结果显示，我国肺炎链球菌对红霉素的耐药率已经高达73.3％；。最近完成的成人CAP流调中，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率也高达75.4％；。此外，我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药水平也远高于上述各国，由ermB基因介导的内在型耐药（cMLS，对红霉素的耐药水平较高，对林可霉素类和链阳菌素B呈交叉耐药）非常普遍 。这是我国肺炎链球菌有别于其他国家的另一个重要耐药特性 。

初始治疗的选用：在肺炎链球菌感染的治疗方面，大剂量的青霉素或氨苄西林对青霉素低度耐药的肺炎链球菌(PISP)感染仍然有效，对青霉素高度耐药的肺炎链球菌(PRSP)感染则可选用头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类药物等。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素有较高的体外耐药率，但体内疗效尚待进一步研究。

如何选择初始经验性治疗呢？就CAP而言，北美学者更接受同时覆盖肺炎链球菌和非典型肺炎病原体，如新的大环内酯类抗生素（如阿奇霉素和克拉霉素），我国现行的 CAP诊治指南也将大环内酯类抗生素列为CAP经验性治疗的一线药物之一。对于有基础疾病或ＤＲＳＰ感染危险因素的ＣＡＰ患者，北美和中国指南推荐用β内酰胺类＋大环内酯类，或者单用氟喹喏酮类抗生素（如左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星等）进行治疗。而在欧洲β内酰胺抗生素是首选治疗药物。

并发症的处理：肺炎链球菌感染并发症很多，如中耳积液、慢性中耳炎、暂时性失聪或语言迟缓等。甚至出现脑膜炎、心内膜炎、休克等严重并发症。

就CAP而言，最常见的并发症是胸膜炎。英国学者Maskell等的一项新研究显示，胸膜感染的致病菌不同于肺炎，治疗时抗菌药物的选择也应有别于肺炎。

研究人员对434例胸膜感染患者的胸腔积液进行了细菌学培养和遗传学序列分析。结果显示，在社区获得性感染的致病菌中，约50％；为链球菌，20％；含厌氧菌。研究提示：胸膜感染的致病菌不同于肺炎，因此治疗也应异于肺炎。治疗社区获得性胸膜感染所用抗菌药物应能覆盖厌氧菌和需氧菌。

疫苗的使用：接种肺炎链球菌多价英膜多糖疫苗可减少其感染及携带率。对2岁以下的儿童或老年人等肺炎链球菌感染高危人群推荐使用。《美国医学会杂志》上的一项研究表明，对幼儿进行肺炎球菌疫苗注射由于提供对7种肺炎链球菌的保护作用，也可能有助于减少成年人发生严重肺炎球菌感染的机会。通过在成人中扩大使用23价多糖肺炎疫苗和最近取得许可的针对婴儿和小年龄儿童的结合疫苗，可提高预防肺炎链球菌感染的能力。