结核性风湿的中医药治疗

简要概述结核性风湿症被误疹为风湿或类风湿可能性极高。但该病与风湿、类风湿性疾病的最大差异是不侵犯心脏，患者不会患有风湿性心脏病。如患者按风湿、类风湿性疾病进行治疗多表现为：对治疗风湿、类风湿的药物反应不明显，停药易复发，病情反复或复发病情加重明显。

通过临床研究发现，有过结核感染者但有风湿、类风湿性疾病临床表现的患者虽然被其它医院诊断为风湿、类风湿性疾病，按结核性风湿、类风湿免疫综合症进行治疗有95.5％的患者被治愈。

病症体征

结核杆菌侵入肺部会引起肺结核。其实，结核杆菌还能进入人体的其他组织，引起结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、肾结核，还可引起骨结核和结核性关节炎。结核性风湿症虽然可以发生在任何年龄，但以儿童、老年人和营养不良者多见。病变可以发生在所有关节，但以负重和活动度较大的髋、膝、脊柱等关节为多见。

该病的发展经过均为慢性，大部分病人从单关节开始。患病的关节出现疼痛、肿胀、活动障碍，关节表面的皮肤紧张、变薄、触之不热而有僵硬感。关节的疼痛大多在活动时加剧，休息后稍减轻。睡眠时，由于肌肉放松，关节稍一活动，即可引起剧痛，患儿常在睡梦中痛醒而啼哭。

结核性风湿症的病人，病变关节周围的肌肉萎缩，出现不同程度的关节运动受限和畸形。脊柱结核以腰椎最多，胸椎次之，病人常有挺胸、弯腰不便，小儿病人常需蹲下才能捡取地上的东西，穿袜或系鞋带均有困难，并出现驼背；髋、膝关节结核，走路呈跛行，膝关节常呈半屈位；肘关节结核常使关节发生半屈曲畸形。

在骨、关节结核发生半年到一年以后，病变附近或较远处形成脓肿，因局部皮肤一般不热，称之为“寒性脓肿”。脓肿溃破后流出清稀的脓液，内夹杂干酪样的坏死物，时间一长创口凹陷，周围皮肤青紫发暗，可以形成瘘管，久经不愈。

结核性关节炎虽与类风湿关节炎容易混淆，但也有其特点：

1、大多为单关节发病。

2、多见于儿童、老年人和营养不良者。

3、经X线检查，早期可发现骨质疏松。在疏松的骨质中，可出现一个半透明而无骨组织的病变阴影，关节间隙增宽及滑膜增厚，淋巴结肿大，以后可有关节面糜烂，边缘部骨质破坏缺损，晚期可见关节囊附近呈点状或片状钙化，关节间隙狭窄与半脱位等骨质破坏现象。

4、滑液抗酸染色的20％标本可见结核杆菌，80％培养为阳性。

5、类风湿因子阴性。

临床表现

结核性风湿症是一种结核病的过敏反应，多见于青少年女性。临床表现类似风湿热，故有人称其为结核性风湿症。多发性关节痛或关节炎，以四肢大关节较常受累。皮肤损害表现为结节性红斑及环形红斑，前者多见，好发于四肢尤其是四肢伸侧面及踝关节附近，此起彼伏，间歇性地出现。常伴有长期低热。水杨酸制剂治疗无效。其他过敏反应表现有类白塞病、滤泡性结膜角膜炎等。

1、发热：多为低热，高热者常提示内脏有严重的活动性结核灶如粟粒性结核。发热者常伴有盗汗，且汗量较多。

2、关节症状：常为多关节受累，一般先波及膝，髋等大关节。以后可相继累及手足小关节。症状时轻时重，游走不定和反复发作。一般晨起痛重和强硬感，活动后减轻，无关节畸形或强直。

3、皮肤损害：可有结节性红斑和皮下小结，前者多见于小腿伸侧面和踝关节附近。常此起彼伏，或间歇性分批出现。皮下小结可与红斑同时并发或孤立存在，其分布与红斑相似。

4、心脏损害：少数可有心慌、脉速和心电图改变(P―R期间延长，ST段下降，T波倒置)。

5、结核灶：可有内脏、淋巴、滑囊和副睾结核，多为活动性，少数为非活动性。结核灶的活动与否，和关节症状的轻重并不一致。

病理生理

结核性风湿症（又名结核性过敏性关节炎），是由结核变态反应引起的体外过敏症状常见的一种，常被误诊为急性风湿症，由于在治疗上的不当，常导致病情加重。在结核病发病早期可出现全身过敏反应症状，如病人出现低热，关节疼痛，甚至是游走性的大关节疼痛，化验可有白细胞及中性粒细胞轻度增高，血沉增快，这时在症状中如呼吸道症状或患病脏器的特殊症状缺如，常易误诊为急性风湿症，而加用激素治疗，使已处于低下的免疫功能进一步减低，致使病情进展或加重，由于低热，关节疼痛血沉增快等而又缺少脏器结核特有症状而被误诊，均应用有免疫抑制功能的激素进行治疗。致使病情加重或病灶扩展，给病人造成不必要的精神压力和经济损失，应引起广大医务工作者的高度警惕。

结核性风湿症是全身过敏性反应的一种，这种过敏反应症状，是由结核变态反应引起的体外过敏症状，常见有结核风湿症（Ponce+病）口、眼、生殖器三联症（Behce+’s）眼疱疹性结角膜炎，皮肤的结节性红斑，硬性红斑等。在结核病发病较低的国家，这些过敏体外表现已极少见。

诊断检查

有原发性结核病变，除发热、全身不适、乏力外，有多关节；痛、活动时加重等表现；慢性期全身症状不明显，仅表现为多关节酸痛；二、急性期关节红、肿、压痛，有皮肤结节性红斑，部分病例有关节积液、功能障碍，但无关节强直和畸形；

x线检查无关节骨质破坏；

红细胞沉降率增快，PPD试验阳性。抗风湿治疗无效而抗结核治疗有效。

总之，该病在临床上很多见，但确诊的少，应引起关注！

鉴别诊断

结核性风湿症是1896年由Poncet氏首先提出的一种非特异性、非感染性的关节炎，是结核菌在体内引起的变态反应。由于结核菌素的作用，病变关节周围软组织发生非特异性周围炎而导致软组织肿胀，骨膜炎以及关节囊内积液，关节肿胀，关节间隙增宽。关节附近骨骼由于较长时间炎性浸润和废用性萎缩而出现骨质密度减低，骨质疏松；骨质疏松后骨的脆性增加，轻微外伤容易发生病理性骨折；而关节囊肿胀及关节附近肌萎缩等可致骨膜反应。结核性风湿症与关节结核一样，病变多发生在持重的关节，与之不同的是本症呈对称性多关节受累，而关节结核一般单发，多发极少。其原因可能与结核的毒素以及由它而使机体致敏所产生变态反应的物质较结核杆菌易随血流达到这些关节，且呈广泛分布等因素有关。本病的诊断除了注重其X线表现外，还应注重患者体内有无结核病灶，在发热的同时是否伴有多个关节疼痛、关节附近有无结节状红斑，病变关节间间隙是否增宽，关节面骨质有无破坏，有无畸形。同时强调患者的OT试验阳性或强阳性，而且临床抗风湿热治疗无效而抗痨治疗有效。

另外，要与风湿热引起关节炎、类风湿性关节炎及结核性关节炎等疾病相鉴别。风湿热引起的关节炎常有发热、游走性关节疼痛，X线上不一定有阳性表现，少数病例受累关节肿胀，有关节积液和骨质疏松，但关节面边缘毛糙，骨质破坏，可遗留少见的关节畸形；类风湿性关节炎表现为多关节受累，易发病于手足小关节，X线上除可见关节周围软组织肿胀，骨质疏松外，小关节边缘有局限性骨质破坏，关节间隙变窄等；而结核性关节炎，病变发展蔓延而破坏关节软骨及软骨下骨质出现关节间隙变窄，骨性关节面破坏后可有小的死骨。

对称性的多个关节及关节周围的软组织肿胀，关节附近的骨质疏松，早期关节间隙增宽，少见的骨膜反应，病理性骨折及其它伴随的X线改变是结核性风湿症的主要X线表现。而普通X线检查是影像学诊断此症的首选方法。

治疗方案

本病一经确诊，即给予系统抗结核治疗，疗程为6个月至1年。发热需2周左右、结节性红斑和血沉需2～3周即得到控制。关节症状对治疗反应较慢，需3周以上方可见效。本病复发后再经抗结核治疗仍有效，复发多与用药时间短有关。本病不主张用水杨酸制剂和肾上腺皮质激素治疗，因其只能使症状暂时缓解但不能治愈，并且激素有可能加重结核病。另外可给予补充维生素B族等辅助治疗。