睾丸女性化综合症的诊治

睾丸女性化综合症(testicular feminization syndrome,TFS)又称雄激素不敏感综合症(Androgen Insensitivity Syndrome,AIS)，是一种遗传性别为男性有睾丸而部分或全部显示为女性化的X连锁隐性遗传病。TFS为最常见的男性假两性畸形，分为完全型和不完全型，以完全型多见，本组4例均为完全型。

现结合我院泌尿外科近一年来收治的4例本病患者，结合相关文献，探讨其发病机制、临床表现、诊断及治疗。

1、资料与方法

1.1 病例资料

本组4例患者，年龄13～25(平均19)岁。4例患者社会性别均为女性，呈女性外观，从小以女性性别抚养。四例均未婚。两例患者以腹股沟肿物就诊，两例患者以原发性闭经就诊。

查体：患者均无喉结，皮肤细腻，均有乳房发育，阴毛、腋毛稀少，双侧腹股沟走形区触及质韧、鸡卵大小肿物。女性外阴表现;有阴道，为盲端。

1.1.1.辅助检查：B超：均无子宫、卵巢、输卵管，双侧腹股沟走形区触及椭圆形低回声区，考虑隐睾可能性大。

1.1.2.细胞遗传学检查：染色体核型诊断为：46，XY，SRY基因均为阳性。

1.1.3.性激素检查：四例血清睾酮(Testosterone，T)为7.29 ～29.11pmol/L(我院正常值为0.77 ～33.03pmol/L)，雌激素检查均在女性激素正常范围内。

1.2 治疗与结果

本组四例患者入院后均在连续硬膜外麻醉下行手术治疗，取腹股沟切口，术中见肿物光滑，包膜完整，为睾丸组织，均行双侧隐睾切除术，术后病理诊断为未成熟睾丸及纤维结缔组织。术后适当给予雌激素及辅助心理治疗，患者恢复良好。

2、讨论

2.1、病因：

TFS是最常见的男性假两性畸形，是一种X连锁隐性遗传病。病人核型为46，XY，Y染色体的短臂上有睾丸决定基因(testis determine gene,TDG),该基因控制细胞膜组织相容性Y抗原的合成，使胚胎期性腺发育成睾丸并分泌雄激素和副中肾管激素，TDG的效能只限于睾丸形成，男性机体第二性征的发育则依赖睾丸合成的雄激素及其通过与受体相互作用，以发挥生物效应。

雄激素受体是一种细胞内蛋白(编码基因为Tfm基因)，是甾体激素超家族一员，甾体激素必须和靶组织内特定受体结合才能产生生物学效应。雄激素发挥作用依赖于机体内部的雄激素受体，若无受体，虽有足够的雄激素也不能发挥作用，亦不能产生正常的生理效应，即影响胚胎男性化的过程。

睾丸发育自胚胎期就分泌足量的副中肾管退化因子，从而抑制副中肾管发育成女性生殖器官，如子宫、卵巢等。患儿雄激素分泌正常或者高于正常，但Tfm基因突变，导致雄激素受体缺失或减少，使中肾管不能发育成附睾等男性生殖器官，故外生殖器呈现女性化。

2.2、临床表现：

患者为女性表型，青春期稍早于正常男性，与正常女性接近。部分患者身高介于正常男性与女性平均身高之间，四肢较长，手脚较大。完全型患者表现为正常的乳房发育，但乳晕苍白且发育不良，阴毛及腋毛较稀疏，这种异常未必被患者及其家人发觉，病人的阴道呈盲端，长度不等，有的患者阴道足够长，可以过正常的性生活;有的较短，或为一个凹陷。

不完全型患者外生殖器表型较为广泛，同完全型主要区别在于雄激素受体部分缺陷，体内仍然存在雄激素生物学效应，外生殖器存在不同程度的男性化表现，如阴蒂肥大、尿道下裂等。

患者血清激素水平与年龄有关，正常男婴于6～8周时黄体生成素(Luteinizing Hormone，LH)和睾酮即出现一个生理高峰，但睾丸女性化患者无此峰值，青春期前睾酮、促性腺激素正常;青春期后促性腺激素升高，睾酮达到正常人水平或更高，体内睾酮在外周组织中转化成大量的雌二醇，雄激素的作用缺无和雌激素的增多导致患者女性化体征，青春期后女性体型明显，包括乳房发育。

2.3、诊断：

大多数患者均以发现双侧腹股沟走形区肿物或闭经为主诉就诊，入院后应辅助相关检查，以判断是否为睾丸女性化综合症。该病的主要诊断是依靠患者的病史、体征以及染色体的检查，若患者染色体核型为46，XY，腹股沟走形区可触及肿物，查体：阴道呈盲端，应考虑该病的诊断。

诊断还应排除其他类型的男性假两性畸形，如：LH受体异常、睾酮合成障碍，5α―还原酶异常以及肾上腺增生导致的男性化现象。为明确诊断可采用分子生物学技术进行鉴定雄激素受体基因是否正常。

2.4、治疗：

TFS的治疗应综合考虑患者的社会性别、内分泌状况、外生殖器矫形趋势等相关问题以综合判定治疗方案。

2.4.1 社会性别的选择

在患者的成长过程中，社会性别比生理性别更具有实际意义，改变患者的社会性别可能会引起严重的精神后果及社会问题。因此，患者婴幼儿时期的社会性别选择至关重要，应在医生的指导下，根据患者的外阴表型及手术的可矫正趋势来综合决定。

2.4.2 性腺切除

TFS最大的并发症是异位睾丸和其导致的损伤，目前大多数学者认为应该切除双侧睾丸，特别是选择女性性别者。睾丸恶变在青春期结束之前很少发生，且睾丸在该时期能引起女性第二性征，所以手术可于青春期发育完善以后实施[7]。20岁之前，睾丸恶变比较罕见，以后恶变率逐渐升高，TFS患者睾丸约20％ ～30％最终会发展成为肿瘤。

完全型患者早期切除睾丸的参考标准：

①睾丸下降到腹股沟或者阴唇内形成疝;

②患者及家人对睾丸恶变异常恐慌;

③患者及家人无法接受女性表型患者体内存在睾丸。不完全型患者，睾丸恶变率高于完全型患者，且患者在青春期会产生男性化现象。为避免男性化发展趋势及两性畸形引起的心理障碍，手术时机应在青春期之前。

2.4.3 外阴整形

对于该病患者，应重建外生殖器，使之与抚养性别相一致。抚养性别为女性的完全型患者，多无需外阴整形。不完全型患者外阴存在程度不等的畸形，应根据患者的外貌体征进行相应的整形手术，以使患者保持良好的心态，接近抚养性别的生理特点。阴道短小者可施行阴道扩张术。抚养性别选择为男性者，应行隐睾手术及阴茎矫形术。

2.4.4 激素治疗

睾丸切除术后，大多数患者应行雌激素补充治疗，以维持女性第二性征，并可防止雌激素缺乏所产生的相应并发症，通常于小剂量持续治疗。雌激素促进骨中钙的沉积，在雌激素影响下可使骨骺闭合，如患者年幼，不能过早补充。

2.4.5 心理治疗

患者由于先天的生理缺陷，可能出孤独、抑郁、悲观、焦虑等心理反应。医护人员应对患者的心理采取恰当的心理干预措施，改善患者的生活质量。

可采取以下干预措施：

1、保护患者的自尊。

2、提供应付技巧减轻情绪反应。