弱视诊断标准新解读

过去的十余年，我们一直将1996年4月全国儿童弱视斜视防治学组工作会议通过的“凡眼部无明显器质性病变, 以功能性因素为主所引起的远视力≤0.8 且不能矫正者均列为弱视”作为弱视的诊断标准。因该诊断标准未能真正揭示弱视的本质，导致了弱视诊断的扩大化，使很多健康的儿童加入到弱视的行列中，并接受长时间的弱视训练，不但浪费了有限的公共医疗资源，且给患儿幼小的身心造成或多或少的影响。

本文以五年制医学教科书《眼科学》(第七版，人民卫生出版社)为主要依据，解读弱视诊断标准的内涵及变化。

一、新旧诊断标准的比较

1、传统的弱视定义

凡眼部无明显器质性病变, 以功能性因素为主所引起的远视力≤0.8 且不能矫正者均列为弱视。

诊断要点：（1）眼部无明显器质性病变；（2）矫正视力≤0.8。

2、最新的弱视定义

视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。

诊断要点：（1）发生在视觉发育期内；（2）存在异常视觉经验；（3）最佳矫正视力下降；（4）眼部检查无器质性病变。

3、新诊断标准的变化

（1）注重矫正视力与年龄的关系

新标准更注重视觉发育的差异性，充分考虑到低龄幼儿视力未充分育或发育迟缓等情况的存在，对于矫正视力未到达0.9但高于该年龄段正常视力下限的儿童列为可疑对象，严密观察，不纳入“弱视”范畴。这样可以避免弱视诊断扩大化及由此引起的过度治疗。

（2）注重“异常视觉经验”在诊断中的作用

“异常视觉经验”实际上就是指引起弱视的病因（疾病发生的危险因素），主要包括单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺等几种常见形式。新标准中，对拟诊“弱视”的病例建议积极寻找引起弱视的异常视觉经验（危险因素）。对不存在上述“异常视觉经验”的病例，应进一步检查排除视路病变、颅内病变、癔症或伪视力低下等可能，而不该草率地下“弱视”的诊断。

部分视路或颅内病变的患者可能出现视力异常，而患者眼部一般无器质性病变，按照传统的诊断标准，都纳入“弱视”范畴，导致重要疾病的漏诊，延误治疗。在临床中，会碰到部分视力低下的病例，辅助检查(如眼电生理、头颅CT 等)未能发现病变的，以往常谓之“先天性弱视”或不明原因的弱视。但近年来的临床及研究发现这类患者可能是癔病、伪视力低下或某些我们尚不清楚的疾病所致的视力低下。所以对于该类患者，很多学者倾向“密切随访”的观点，而不是纳入“弱视”的诊断了事。

二、弱视诊断标准：

1、弱视发生的时期：视觉发育期内(诊断条件Ⅰ)。

儿童视力发育的敏感期是0-12岁，关键期是0-3岁，在此期间(视觉未发育成熟之前)的各种异常视觉经验可导致弱视的发生。换言之，一般10～12岁以后患者的视力发育“成熟”，新发生的“视觉异常经验”不会引发“弱视”的发生。所以在临床中对于矫正视力异常的病例，如有既往视力正常的证据（视力检查记录等），“弱视”诊断应不成立，需积极寻找其他引起视力异常的原因。

2、异常视觉经验(诊断条件Ⅱ)

“异常视觉经验”是指引起“弱视”发生的病因（即疾病发生的危险因素），主要包括：

1）、单眼斜视：是引起弱视的最常见原因之一，因注视眼对斜视眼的压抑作用，导致弱视的发生。交替性斜视中双眼黄斑部获得视觉信息的机会均等，一般不会引起弱视。

2）、屈光参差

由于两眼的屈光参差较大，黄斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度较大的一眼存在形觉剥夺，导致发生屈光参差性弱视。两眼球镜相差1.50D，柱镜相差1.00D即可以使屈光度较高一眼形成弱视。

3）、高度屈光不正

a:中度、高度远视：远视4.50DS以上（显性远视+2.00DS～+3.00DS）即有可能引起弱视，弱视严重程度跟远视的度数成正相关。

b:超高度近视:中低度近视患者，因患眼可以接受近距离的视觉信息，一般不会导致弱视的发生，只有-8.00DS～-10.0DS以上的超高度近视才是弱视发生的危险因素。

c:散光：2.00DC以上的散光可以引起弱视。

屈光不正引起的弱视是比较常见的类型，其中以远视散光最为常见，常见程度：远视散光高度远视中度远视超高度近视。

4）、形觉剥夺

多发生在屈光间质混浊（如先天性白内障、角膜混浊）、上睑下垂、医源性遮眼等情况。由于形觉刺激不足，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会而形成弱视。研究发现，婴幼儿即便3-7天不恰当的单眼遮盖就可以形成不可逆的弱视，应引起眼科医生及相关人员的注意。

3、矫正视力低于正常同龄儿(诊断条件Ⅲ)

1）、矫正视力与矫正方法：弱视诊断标准中的视力为“矫正视力”，且为普通验光的矫正视力（如戴框架眼镜的视力），而非综合验光仪或RGP等非常规矫正方法的视力，后两者不代表日常实际视力。

2）、矫正视力非固定值：不再将0.8作为弱视诊断的唯一标准，需充分考虑到低龄幼儿视力未充分育或发育迟缓等情况的存在，婴幼儿年龄与正常视力下限如下表：

表一 幼儿视力参考值下限

年龄

视力参考值下限

3岁

0.5

4～5岁

0.6

6～7岁

0.7

7岁以上

0.8

3）、双眼相差两行以上：此为比较特殊的病例，较少见。如双眼视力分别为5.3和5.0，5.0眼也应考虑弱视的可能。

4、眼部无器质性病变(诊断条件Ⅳ)

眼部无明显器质性病变应该理解为眼球、球后的视路及颅内视觉中枢无明显器质性病变。

眼屈光介质及眼底检查相对简单，这是弱视诊断的必查项目，但是视路及颅内是否有病变，常需VEP、视野及头颅CT等非常规辅助检查予以明确。一般来讲，对于符合条件Ⅰ-Ⅲ且眼球检查未见异常的，诊断基本明确，无需进一步查头颅CT等。而对于可疑病例（如不存在明显异常视觉经验），则需根据具体情况考虑是否需其他相关检查。

三、弱视诊断的思路

下表为弱视诊断需要符合的条件，也是我们临床诊断思路及过程：明确的弱视诊断要求I、III、IV条件全部符合，II中一项或一项以上符合。否则不应诊断为“弱视”，特别是缺少相应“异常视觉经验”的矫正视力低下者，应进一步查找其他原因。

诊断思路

诊断条件

是否符合

Ⅰ.发生时期：视觉发育期内

符合？

Ⅱ.异常视觉经验(危险因素)

1单眼斜视

符合？

2屈光参差

3高度屈光不正

a中度、高度远视

b超高度近视

c中度以上散光

4形觉剥夺

Ⅲ.矫正视力低下

符合？

Ⅳ.眼部无器质性病变

符合？

四、支持弱视诊断的几个因素

1、拥挤现象

拥挤现象是指弱视患者的屈光矫正中，单视标的矫正视力比整行视标的好1-3行，主要表现在综合验光仪（一般用单视标）的矫正视力好于插片验光（一般使用固定的灯箱视力表）的矫正视力。这是弱视患者的临床特点，反过来，“拥挤现象”的存在是“弱视”诊断的支持因素之一。

2、诊断性治疗

对于一些弱视的可疑对象（诊断不明确而又排除了其他的诊断，如不明原因的弱视），一般会按照弱视的治疗标准进行诊断性治疗，并严密随访。如治疗有效，支持弱视诊断，反之，则需改变诊断思路，查找其他引起视力低下的原因。

五、弱视诊断的注意事项

1、合并其他病变：

部分具有明显屈光异常或眼位异常的患者，可能合并先天性眼底病变，眼底镜检查一般可以明确。但由于部分低龄儿童不配合眼底镜检查，可能导致其他眼底疾病的漏诊。

2、是否存在“先天性弱视”？

在有些书籍中，将不明原因的弱视归入“先天性弱视”的范畴。笔者认为在下“先天性弱视”诊断之前，应先明确两个问题：（1）视力低下是什么时候开始发生的？(2)视力低下的状态持续多久，是否有变化？只有“视力低下”状况自幼即出现，且随访比较长的一段时间未见明显改变的，才可以考虑“先天性弱视”的可能。临床中，因幼龄儿童无法叙述出现视力差的确切时间，给诊断带来一定的困惑。且这类病人因没有引起弱视的“异常视觉经验”，很有可能是其他我们尚未认识的病因存在，可列为“弱视可疑对象”，密切随访。

弱视是常见的儿童眼病，如不及时治疗，将对患者的学习、就业带来很大的影响。随着近年来大量的宣传报道，患者家长、眼科及相关的保健医生对弱视越来越重视，但随之而来的诊断泛化和治疗过度化，导致公共医疗资源的浪费，增加患者家庭经济和精神负担，甚至给患儿的身心带来伤害。因此，我们作为儿童眼保健的一线人员，应认真学习和体会弱视诊断的标准，把好我们的诊断“关”，减少误诊及漏诊。