胰腺神经内分泌肿瘤的当前治疗

胃肠胰腺神经内分泌肿瘤占所有神经内分泌肿瘤的65％~75％，其中胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs）占前者的45％。pNENs的诊断与治疗近年来取得了快速的发展, 定性及定位的诊断已经成熟，使不少pNENs得以早期发现和治疗。然而在我国pNENs仍属少见疾病, 各地区诊疗水平参差不齐,临床医师对该病认识不足, 基层医院难以积累经验,误诊、漏诊现象仍十分突出。目前认为，pNENs是具有恶性潜能的，其中胰岛素瘤恶变率为10％，胃泌素瘤90％，胰腺血管活性素瘤为75％，胰高血糖素瘤及生长抑素瘤均达50％，所以对它的治疗已经上升到肿瘤根治的高度。同时，pNENs进展相对慢，对一些药物治疗敏感，故如果肿瘤可切除应施行切除，甚至认为姑息性切除也可使患者得益。

AJCC中，pNENs的TNM分期和胰腺腺癌是一样的，关于pNENs的治疗现状，目前存在以下一些观点：普遍认为，对于局限期的pNENs，外科仍然是主要的治疗手段，无论是有功能的还是无功能的pNENs，无论有无发生转移，手术是唯一能达到治愈目的的手段。但对于手术适应症，各家观点不甚一致。对于大于50px的pNENs，一致认为需要手术。《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识》认为胰岛素瘤和小于50px的无功能性pNENs，在能完整保留主胰管的前提下（肿瘤距离胰管大于或等于3mm），可考虑行肿瘤剜除术或局部切除术，或保留脾脏的远端胰腺切除术。有观点1，2认为直径小于25px的肿瘤可以随访，但是同时也有相反的观点3认为，哪怕是被认为良性的无功能性小肿瘤也可表现出恶性行为。

关于pNENs是否需要行区域淋巴清扫，既往的临床实践不重视pNENs手术标本淋巴结的检出，淋巴结转移对pNENs预后的影响，不同的研究结论矛盾。已经有一些研究4表明，pNENs应该像腺癌一样，手术遵循“根治”原则，即在肿瘤的完整切除（En Bloc）基础上加相应的区域淋巴结清扫。Bilimoria等5通过对SEER资料库里3851例pNENs的回顾性分析，认为淋巴结转移与预后无关。最新的2014NCCN指南6,7则是建议大于50px的肿瘤应当做淋巴结清扫，而1~50px之间的肿瘤，认为其有较小的可能（7％~26％）存在淋巴结转移，故建议可考虑行区域淋巴结清扫。

事实上，临床中，50％左右的患者诊断时就已经是局部晚期或出现转移，对于已经发生转移的肿瘤，虽无法进行根治性手术，但也应尽量手术切除原发灶和转移灶，并清扫淋巴结，以降低瘤负荷，减轻肿瘤引起的局部症状及激素引起的相关临床症状，提高患者的生存质量，这与胰腺癌晚期不提倡行姑息性切除也有区别。

对于pNENs的手术治疗原则，一方面强调扩大根治，另一方面又提倡尽可能保留胰腺功能的“小范围”切除，一方面认为其是“恶性”潜质，另一方面又建议小于25px的pNENs可以随访，本身存在一定的矛盾性；对于小于50px的pNENs，如何手术也存在争议。