肿瘤患者哪些腹泻值得高度重视？

腹泻是胃肠道疾病，尤其是胃肠道肿瘤病人最常见的症状之一，当大便次数超过每日3次，粪便量大于每日200g，水分超过80％时即为腹泻。发现可疑胃肠道肿瘤患者的腹泻症状，对于肿瘤的较早诊断十分有益。及时治疗对于控制肿瘤病人的病情进展和提高病人的生活质量也是有好处的。

一、发病原因

肠道正常消化吸收功能任何异常或缺损及肠道受到破坏时都可以产生腹泻，按其发病机制和原因可分为下述几类。

1、渗出性腹泻

渗出性腹泻的病因很多，大致可分感染性渗出性腹泻与非感染性渗出性腹泻。在非感染性渗出性腹泻中，肠道肿瘤是重要的发病原因之一，其中结肠癌、直肠癌、小肠淋巴瘤、肠道恶组等容易引起腹泻。

2、渗透性腹泻

由于肠腔内不能吸收的溶质增加或肠道吸收功能障碍，引起肠腔渗透压增加，滞留大量水分而产生腹泻。引起渗透性腹泻的病因很多，但恶性肿瘤引起者主要有严重的肝癌，形成长期胆道梗阻的胆管癌、胆囊癌、胰腺癌等。

3、肠道功能异常性腹泻

有些肿瘤，如甲状腺髓样癌、类癌综合症、胃泌素瘤等可引起因肠道功能异常而发生的腹泻。癌性腹泻在祖国医学中较为常见，多由于脾胃运化功能失职所致。临床上以脾胃虚弱为多，其次有饮食所伤、外邪入侵。

二、临床表现

恶性肿瘤引起的腹泻表现常有以下几点：

1、年龄

引起腹泻的恶性肿瘤，如结肠癌、胰头癌、胆管癌、胆囊癌、肝癌等主要见于中老年。

2、起病和病程

对于一些急性起病、病程较短(一般3个月内)，腹泻呈持续性而非间歇性，夜间腹泻，有伴消瘦、贫血者，经检测有体重下降、血沉增快者，要警惕恶性肿瘤。但对于一些病程过长，如病程超过2年以上的腹泻患者，结肠癌的可能性也较少。

3、粪便性状

不同的恶性肿瘤腹泻的粪便性状也不完全相同，如大便量较少，常伴粘液或血液，且次数频繁，应考虑结肠直肠癌的可能。腹泻以便血为主者，应考虑小肠淋巴瘤、结肠癌、恶组等。脂肪性腹泻者，应注意有无胰腺癌等。

4、伴随症状

恶性肿瘤引起的腹泻多为慢性腹泻，并常伴有腹痛，要注意腹痛的性质和部位，小肠肿瘤的腹痛常在脐周围，结肠癌疼痛多在下腹，上腹疼痛者，应考虑胰头癌。有阵发性肠绞痛或慢性肠梗阻者，如果是中老年人应多考虑结肠癌。对于慢性腹泻伴发热、贫血、消瘦者应考虑肠道淋巴瘤、肠道恶组等。有体重下降，但无发热者，多注意肠道肿瘤的存在。

三、诊断与鉴别诊断

由于引起腹泻的病因比较复杂，且任何年龄的患者皆有发生腹泻的可能性，因此常给腹泻的诊断，尤其是病因的诊断带来一定的难度。但是恶性肿瘤引发的腹泻有时也有一定的特点，仔细寻找规律，争取及时做出诊断。

1、病史询问

（1）肿瘤病史及治疗情况。患有消化系统肿瘤，尤其是胃肠道肿瘤病人，突然发生腹泻，又没有明显感染情况者，要考虑到肿瘤引发的腹泻；

（2）根据腹泻持续时间的长短，有无伴随症状，一般抗感染治疗的效果，结合患者的年龄，综合考虑分析。

2、体格检查

对腹泻者，尤疑为肿瘤引起者，应作全面的体格检查。除注意患者有无明显消瘦外，还要注意有无贫血，重点注意腹部有无肠型及蠕动波，有无部分性肠梗阻，还要注意腹部有无包块，及时发现腹部的肿瘤。肛门指检是常用的检查方法，如扪及肿块及狭窄时，则高度提示直肠癌。有黄疸、腹水、肝脏明显肿大者，提示腹泻与肝脏或胰腺疾病有关，尤其注意有无肝癌和胰腺癌的存在。

3、实验室检查

腹泻的实验室检查最常应用的是大便检查。肠道肿瘤引发的腹泻可见血性大便，未见明显血性大便者，应作大便隐性检查，有时呈阳性。对于长期腹泻者，定期检查血常规，如伴有贫血者要考虑到胃肠道的恶性肿瘤。血清学中肿瘤标志物的检查，对于胃肠道的肿瘤的及时发现常能提供有益的临床帮助。

4、内窥镜检查及影像学检查

内窥镜检查包括胃镜、肠镜等。急性腹泻者一般不宜作结肠镜检查，对慢性腹泻者应进行乙状结肠镜检查，如疑有乙状结肠以上有肿物者，应行纤维结肠镜检查或直接行纤维结肠镜检查，并取活检送病理检查。对于考虑小肠肿物引起的腹泻者，可行胃镜及小肠镜检查，吸取肠液检查及肠粘膜活检。怀疑胆道和胰腺病变时，ERCP有重要价值。

胃肠道X线检查的胃肠钡餐、钡剂灌肠等是发现胃肠道恶性肿瘤最常用的检查手段，尤其是钡剂灌肠应作为慢性腹泻病人的常规检查，对结肠癌等的诊断很有帮助。腹部CT对肿瘤诊断也有较高的价值。

5、鉴别诊断

腹泻的病因比较复杂，需要鉴别的引起腹泻的疾病也较多，临床工作中要根据详细的病史、体格检查、必要的化验和特殊检查，对引起腹泻的疾病，尤其是肿瘤类及时做出鉴别和诊断。

（1）引发腹泻的非肿瘤性疾病的鉴别

可以引发腹泻的非肿瘤性疾病种类很多，如最常见的肠道感染性疾病，细菌性痢疾、病毒性肠炎多有较明显的季节性发病，病前常有不洁饮食史。像肠道本身的疾病，如溃疡性结肠炎，一般都由较长时间的肠道疾病史。有些寄生虫病引起的腹泻，病人有疫水接触史。食物中毒引发的腹泻，常有不洁饮食史，同餐者多人发病等情况，一般不难鉴别。

（2）引发腹泻的恶性肿瘤之间的鉴别

多种恶性肿瘤都可以引起腹泻，但临床上多见的还是大肠癌，左侧结肠者除可有腹泻外，常有肠梗阻，伴有排便习惯改变。右侧结肠者常有腹泻、贫血、右侧腹块，直肠者常伴便血。直肠指检、乙状结肠镜、钡剂灌肠和钡气双重对比X线检查、纤维结肠镜及活体组织检查常能迅速确诊。其他引发腹泻的非肠道的肿瘤疾患，如肝、胆、胰腺等癌症，经过B超、CT、磁共振及肿瘤标记物的检测，一般不难区别。