退变性脊柱侧凸的临床特点与影像学分析
退变性脊柱侧凸(DS)是骨骼成熟后伴随着脊柱的退行性改变而新出现的脊柱侧凸，同时除外脊柱器质性病变因素，如创伤、肿瘤、感染、骨病及由已经存在的脊柱侧凸进展而来等。DS可导致顽固的腰背痛和下肢神经根症状，是影响老年人生活质量的重要的腰椎退变性疾病。近年来，国内外有关DS的文献逐渐增多，但所报告病例数量较少。我们通过回顾性研究，对139例DS的临床特点分析、总结，探讨DS的临床特点和神经根压迫的原因。
1、材料与方法
1.1一般资料
回顾性分析自2003年1月-2007年5月在我院治疗的DS患者139例，其中男46例，女93例，男女性别比为1：2.02;年龄46-82岁，平均64.5岁，年龄构成:50岁以下占6.6％，51-60占28.4％，60岁以上占65％。入选标准为：年龄40岁，既往没有骨骼发育成熟前出现的脊柱侧凸病史，无脊柱骨折、脊柱手术史;放射学显示冠状面Cobb角10°、椎间盘不对称性狭窄，MRI或CT提示相应椎间盘退行变。既往有特发性侧凸(idiopathicscoliosis，IS)病史、腰椎手术史、腰椎骨折史、代谢性骨病史、下肢不等长及脊柱感染、肿瘤病史的患者均被排除。
1.2 研究方法
物理学检查：所有患者均行详细的神经系统检查。
影像学检查：通过对站立位正侧位X线片的测量，冠状面记录：Cobb角;侧凸顶点位置;凸侧方向;顶椎旋转度(Nash-Moe法);相邻椎体的侧方滑移(≥3mm)。矢状面记录：
L1-L5的Cobb角，前凸定义为“+”，后凸定义为“-”;椎体矢状面滑脱情况。本组病例入院后均行脊髓造影和CTM检查，观察产生症状的神经根的受压情况。
1.3 统计学处理
采用SPSS(ver13.0)统计软件行统计学处理。不同性别DS的凸侧方向比较、用Pearson Chi-Squaretest检验;侧方滑移与椎体旋转、Cobb角的相关性用Kendall’ 非参数分析;凸侧与凹侧间神经受压原因所占比例比较采用χ2检验。
2、结果
2.1
腰痛症状
DS的主要症状以腰痛、下肢放射痛和间歇跛行最多见，其中腰痛127例(91.6％),腰痛合并下肢放射痛104例(75.0％),间歇跛行85例(61.2％)。腰痛是最多见的首发症状和主要症状，本组病例腰痛病史为8个月-40年(平均为12.4年)。大部分患者腰部前屈后疼痛可缓解，但23例(16.5％)需卧床症状才能缓解。101例(72.6％)的腰痛患者症状逐渐加重，27例(19.4％)的患者因严重腰痛，影响正常生活、休息而要求入院。
2.2 X线片特点
2.2.1弯度
本组弯度范围在11°-50°，平均为16.7°。20°者106例(76.3％)，20°-29°者21例(15.1％)，≥30°者12例(8.6％)。顶点多在椎间隙，其中顶点在L3-4间隙45例，
L2-3间隙者40例，二者共占61％，侧凸包括2-6个节段，平均3.5个节段，平均每个节段弯度为4.7°，女性患者随弯度增大，发生率有增加趋势:20°男女性别比为69：37,21°-29°度为7:14，≥30°为2:10。
2.2.2 侧凸类型和凸侧方向
本组DS病例均为腰弯和胸腰段弯：腰弯最多，为129例(92.8％)，胸腰段弯10例(7.2％)。其中81例(58.3％)凸向左侧，58例(41.7％)凸向右侧。在男性DS患者中，主弯左侧凸与右侧凸大致相当(21：25)，凸侧方向分布无显著性差异(P=0.061);女性患者左侧凸明显多于右侧凸(60：33)，凸侧方向分布有显著性差异(P=0.033)。
2.2.3 椎体旋转与侧方滑移
本组病例中104例(74.8％)旋转度Ⅰ度，29例(20.9％)旋转在Ⅰ-Ⅱ度，6例(4.3％)旋转超过Ⅱ度。56例(40.3％)出现侧方滑移，其中多节段侧方滑移13例(9.4％)。侧方滑移距离为3-11mm。侧方滑移以下端椎附近的L2-3(16例)和L3-4(25例)最常见，在本组患者中，侧方滑移与椎体旋转呈正相关(r=0.663，P=0.000),侧方滑移与Cobb角也呈正相关(r=0.472，P=0.000)。
2.2.4 矢状面改变
本组病例中，119例(85.6％)腰前凸小于40°，L1-L5的腰前凸平均为16.9°(-38°～+58°)，12例(8.6％)出现后凸畸形;62例(44.6％)合并Ⅰ-Ⅱ度的退变性腰椎滑脱。椎间滑脱在L2-3者10例，L3-4者21例，L4-5者24例，L5-S1者17例，其中12例为多节段滑脱。
2.3 神经根受压情况
侧凸的凸侧和凹侧下肢均可出现下肢神经根症状(下肢放射痛、麻木、无力)，除凸侧下肢放射痛多于凹侧(69：37)外，其余症状均为凹侧下肢多见。
脊髓造影显示凸侧和凹侧神经根均可受压，其中L4、L5神经根受压最常见。在受压的185根神经根中，L3神经根31个(17％)，L4神经根72个(39％)，L5神经根65个(35％)，S1神经根17个(9％)。神经压迫原因各异，但椎弓根移位扭曲、椎体旋转、侧方滑移可引起神经根的牵拉、压迫。
3、讨论
3.1 DS的症状特点分析
腰痛和下肢放射痛是DS最常见的临床表现。疼痛为多因素引起，如肌肉疲劳、关节突肥大、椎间盘退变、躯干不平衡等。目前普遍认为，要确定疼痛的确切起源部位并不容易，侧凸可能只是引起疼痛的原因之一。凸侧的肌肉的疲劳和拉伤可能是疼痛最初的原因，当腰部伸展活动时症状加重。而疼痛出现在凹侧时，症状主要来自于椎间盘、小关节等的退变。侧凸合并腰前凸变小疼痛更明显。本组病例显示，大部分患者腰部前屈后下肢疼痛可缓解，但有16.5％的患者需要通过卧床休息症状才能消除。这表明，与IS表现为机械性背痛不同，DS的疼痛可表现为机械性疼痛、椎管狭窄性疼痛或两种疼痛的混合。
3.2 DS的影像学特点分析
本组DS病例的X线片有以下特点：腰弯最常见，其次为胸腰段弯，未发现胸弯患者;弯度小，以10°-20°最多;顶点多在L3-4间隙和L2-3间隙;节段短(平均3.5个节段)，左右侧凸分布比较接近，及腰前凸减小，与多数文献报道相似。此外，DS常合并椎体的旋转与滑移，本组也有类似结果。
缺乏完整的病史和既往影像学资料给DS的诊断造成一定困难。因此掌握DS 的临床和影像学特点，有助于与由IS 进展而来的侧凸鉴别，做出正确的诊断。
从DS和IS的分布特点来看，二者明显不同。DS的发病率(7.5-10％)高于IS(1-3％);绝大多数DS为腰弯，左/右侧凸几率接近，而在IS中，腰弯是少见的侧凸类型，仅占IS侧凸类型的10-15％，且多为左侧凸(约70％)。因此，Perennou等指出，在老年、左/右侧凸几率接近、弯度较小的脊柱侧凸患者中，由IS进展而来的侧凸出现几率很小。
结合本研究结果和相关报道，对每个成人腰弯患者，还应根据以下特点来鉴别：DS为短节段侧凸(本组为3.5个节段)，弯度较小，椎间盘退变程度不一致导致各节段的弯度不均，顶点多在椎间隙(L3-4和L2-3间隙最常见)，常合并腰前凸减小、椎体的旋转与滑移;而成人期IS的腰弯节段较长(平均为5个节段)，侧凸多呈均匀的弧形，弯度大，顶点以L1、L2最多。
MRI或CT提示相应节段椎间盘退变也有助于二者的鉴别;此外，顽固疼痛是DS的特点，疼痛原因复杂，凸侧与凹侧均可出现;而成人期IS的腰痛多为机械性疼痛，主要发生在主弯的凸侧。
目前普遍认为DS的侧凸分布大致相当，但尚未明确男女性别间的侧凸方向分布是否存在差异。在Perennou等的研究中：女性DS的左侧凸比例高于右侧凸，但无显著性差异。但本组病例中女性患者左侧凸明显多于右侧凸(60：33)，有显著性差异(P=0.033)。由于缺乏更多的相关研究报告，尚不能除外本组病例存在入院率偏倚的可能，但男女性在侧凸方向分布上是否存在差别仍有待于进一步研究。
3.3 DS影像学指标的相关性分析
在DS的影像学指标间是否存在相关性的问题上，目前观点不一。Ploumis等发现椎间旋转与侧方滑移呈正相关，Cobb角与腰前凸呈负相关，但也有研究结果与其相反。本组病例中，侧方滑移与椎体旋转呈正相关(r=0.663，P=0.000)，侧方滑移和Cobb角也呈正相关。作者认为，尽管同时存在冠状面和矢状面上的椎体滑移等畸形，但DS仍是一种三维畸形，因此其冠状面上椎体偏离中线、轴向面上椎体旋转和矢状面面上改变不是孤立存在的表现。
研究显示在影像学指标与症状间可能也存在相关性。Schwab等对95例DS研究发现，疼痛程度与腰前凸、胸腰段后凸角、L3、L4终板倾斜角等指标有相关性，而与弯度大小无相关性。Glassman等对成人脊柱侧凸的主弯的位置、侧方滑移、旋转半脱位、矢状面平衡与症状的相关性分析发现，矢状面失平衡与疼痛有关，而侧凸Cobb角与其无关，并推测矢状面的平衡是与症状相关的最重要而可信的指标。目前，多数学者已认同在DS的治疗中“恢复腰椎的生理性前凸比矫正侧凸更有意义”的观点 。
3.4.DS神经根压迫原因分析
目前对DS伴随的神经根损害原因的认识不一。以往研究认为神经根症状主要发生在侧凸的凹侧，为椎间盘塌陷后肥厚的黄韧带被皱缩、椎间孔的进一步缩小引起;而在凸侧的椎间孔增大，黄韧带又处于牵拉状态，不会加重椎管狄窄，较少出现症状。但近年来越来越多的文献报道凸侧和凹侧的神经根均可受压,神经根受压不仅与关节突增生，侧隐窝狭窄、椎间盘突出等因素有关，负重力线异常引起的相应变化也是神经根受压的重要原因，但仍需要大样本的临床研究证实。
本组病例发现：DS
常合并神经根损害表现，神经根损害表现可出现在侧凸的凸侧和凹侧。DS的神经根受损原因较退变性腰椎管狭窄更加复杂。大多数退变性椎管狭窄神经根受压常继发于关节突关节的增生内聚、椎间盘侧后方突出;而DS的神经根压迫原因更为复杂，除退变因素外，椎弓根移位扭曲、椎体旋转、侧方滑移可引起神经根的牵拉、压迫。
首先，凸侧和凹侧神经根受损的原因不尽相同。本组CTM显示，在发生侧凸凹侧椎间盘塌陷、侧方滑移的节段，出现凹侧上位椎体椎弓根下移和下位椎体椎弓根内移现象，并导致凹侧的神经根受压。此外，其他神经根致压因素在凸侧与凹侧没有显著性差异，但凸侧的下肢放射痛症状明显多于凹侧，二者并不一致。由此推测，牵拉作用可能是凸侧神经根受损的重要原因，其原因包括侧凸凸侧对神经根的牵拉，椎体的旋转半脱位加重了对凸侧神经根的牵拉作用。
其次，椎体的旋转半脱位与神经根受压有关。Toyone等认为，发生侧方滑移的下位椎体的上关节突压迫凸侧神经根，和上位椎体的下关节突压迫凹侧的硬膜囊是下肢症状的原因。本组病例显示侧凸的凸侧和凹侧均可出现关节突的半脱位。作者认为，DS中神经根的压迫是多因素引起的，由于椎体的旋转和滑移，单一层面的CT或MRI图像难以正确反映DS神经根压迫的原因。
由于CT扫描不能观察椎管的整体形态，而MRI检查因侧凸和椎体旋转在矢状位片上出现“移入移出现象”，本组病例均行脊髓造影和CTM扫描。我们认为，脊髓造影可动态反映椎管的全貌，显示狭窄的程度和部位，并能清晰显示神经根袖情况，辅以CTM检查可在各平面清晰显示DS合并腰椎管狭窄时硬膜囊或神经根的受压情况。对于病情复杂、诊断困难的的患者，脊髓造影和CTM较MRI更有意义。
总之，DS的神经根的压迫为多种因素共同作用的结果，侧凸的存在增加了椎管狭窄的复杂性。明确DS的神经根的压迫特点不仅有助于做出正确的诊断，还可确定手术的减压范围，避免术中减压不彻底和盲目减压。
