结核病合并艾滋病的外科治疗

艾滋病( Acquired Immune DeficiencySyndrome 获得性免疫缺陷综合症) 是人类免疫缺陷病毒( HIV) 进入人体后，破坏T淋巴细胞，主要是辅助性T淋巴细胞，使患者体内免疫系统受到严重损害，容易发生条件致病性感染，并且还可以发生少见的恶性肿瘤而导致死亡。

但血液中检测到HIV 只说明患者感染了艾滋病病毒，部分人( 60％ ~ 70％)感染HIV, 初期无症状，( 无症状携带者)；约25％~ 30％，在3~ 5 年内，表现为艾滋病相关综合征( AIDS- relatedcomplex，ARC)，约10％ ~ 25％ 再发展为典型的艾滋病，一般在10年内( 最长的可达15 年)，50％~ 75％将发展为艾滋病。由此可以看出，感染艾滋病毒后的大部分人其早期是不会发病的，仅仅为病毒携带者。

结核病是艾滋病人最容易并发的机会性感染。在艾滋病患者合并结核病中，70％合并肺外结核病，30％合并肺结核。和结核病一样，合并艾滋病的结核病人大部分经抗痨治疗可以治愈，少部分需要手术治疗，如结核性脓胸、脊柱结核、淋巴结核、肠结核合并肠梗阻等。虽然有很多报道艾滋病人手术的文献，但是结核病合并艾滋病时手术的文献病不多见。这可能与很多因素相关，如手术适应症掌握、手术经验缺少等。

一、合并艾滋病的结核病的手术适应症和手术时机选择：

需要注意的是，结核病合并艾滋病的需要手术的患者中，不仅要考虑到结核病的手术适应症，而且要考虑到艾滋病的因素。艾滋病合并的结核病70％是肺外结核病。本组的病种全部是肺外结核病，肺外结核病的手术适应症目前国际和国内上没有详尽的标准，不同的部位、不同的体征手术适应症是不一样的。比较明确的是结核性脓胸、气胸、脊柱结核合并截瘫或者有明显的神经压迫症状或者有大的死骨或脓肿存在、全关节结核、自截肾、直径超过3CM的淋巴结核、肠结核合并急性肠梗阻或肠瘘、气胸等。但是在合并艾滋病时，结核的手术适应症会有所变化，适应症可能会更窄，因为更多的病人或病人家属会选择保守治疗，只要那些给病人造成肉体造成痛苦的结核病病变如影响行走、疼痛、发烧、胸闷等才会使病人积极地选择手术治疗。本组30例病人均为肺外结核病，发病部位包括胸腔、肺、骨骼、肾、淋巴、肝脏、肠管等，这些部位的结核病变单纯用药效果不好，同时给病人身体、生活造成了痛苦和不便，病人大多愿意接受手术。有5例病人是在行淋巴结活检时发现的结核病变。

二、合并艾滋病的结核病的手术适应症和手术时机选择：

手术时机的选择更应该把艾滋病因素考虑进去。综合文献分析，CD4+T 淋巴细胞计数是评估其免疫功能的主要指标，HIV/AIDS患者手术需根据CD4+的绝对数来进行，这是HIV感染患者免疫系统损害状况最明确的指标。CD4+T淋巴细胞减少，特别是CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μL，术后各种并发症比例明显升高，增加了手术风险，HIV/AIDS患者术后切口感染率也远高于正常人。 一般情况来说，若CD4+T淋巴细胞计数正常，营养情况尚可，无并发症，可以耐受各种大手术的打击，按正常人准备安排手术治疗。对 CD4+T淋巴细胞计数（200～400）个 /μL的如体质尚好，也可耐受中大型手术，如CD4+T淋巴细胞计数＜200 个/μL此类患者手术风险大，感染机会多，易出意外，如营养情况好无并发症，也可以手术。如手术是挽救患者生命的唯一办法，此时可不考虑患者 CD4+T淋巴细胞计数的高低，尽快手术，但术前准备要充分，并向患者及家属充分说明手术的风险及愈后。

但是本组的结果似乎并不支持上述结论。本组的CD4+T淋巴细胞计数＜200 个/μL17例，＜50个/μ3例，均未出现切口感染、延期愈合并发症。2例切口延期愈合可能与术中结核病灶清除不彻底有关。肠结核合并肠梗阻造瘘术后2个月死亡，死亡原因是电解质紊乱和营养失衡，术前CD4+虽然只有6个/μ，但是死亡原因与AIDS无因果关系，与肠梗阻有密切关系。由此说明CD4+T淋巴细胞计数并不是唯一的判断结核病合并艾滋病手术时机的标准。除急诊手术的病人外，在择期手术的结核病合并艾滋病人中，CD4+计数＞200 个/μ的10例病人中，病人的精神、睡眠、皮肤颜色、饮食等都很好，这些病人术后恢复很快，说明CD4+计数＞200 个/μ时施术，切口感染等并发症发生率低，但是反过来说如CD4+计数200 个/μ时施术，切口感染等并发症发生率未必高。这可能与结核病本身的特点、手术时机、手术方式选择也相关。但是，对于结核病这个慢性病讲，急症手术的病人很少，资料不容易收集，临床病例少，因此CD4+计数极低的情况下施术，并发症发生率有多高、有多严重仍需大的标本量进一步研究。术前血沉和C反应蛋白也对手术时机产生影响。

三、合并艾滋病的结核病的手术方式选择

结核病的外科治疗，手术方式的选择是相当重要的，不同的病变特点有不同的手术方式，手术方式选择不当明显与术后并发症相关。术前抗痨时间、病人的结核中毒症状有无、临床经验等影响着结核病术后的并发症发生率。我们观察到非结核外科医生的术后并发症发生率明显高于结核外科医生。本组中的结核性脓胸是作者做的第1例合并艾滋病的脓胸手术。合并艾滋病时手术方式是否要同结核病一样？或者究竟要解决病人的什么问题？手术做大还是做小，术前应仔细考虑。还有脊柱结核合并艾滋病时是否需要内固定？目前病人的资料不多，尚不能作出结论。

总之，结核病合并艾滋病时是可以手术的，但是应充分考虑到艾滋病的因素，应谨慎选择手术适应症、手术时机和手术方法，尽可能使手术风险降至最低。