小儿急性肠套叠的内幕

如果健康的宝宝突然发生阵发性腹痛或阵发性规律性哭闹，呕吐、便血和腹部扪及腊肠样肿块时，需要及时的去医院请医生看看是不是小儿急性肠套叠，早点诊断有利于早期治疗及远期的愈合。

急性肠套叠发病原因：病因尚不清楚，可能与下列因素有关：

1、饮食改变：生后4~10个月，正是添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。

2、回盲部解剖因素：婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，新生儿回肠盲肠直径比值1:1.43，而成人为1:2.5，提示回肠盲肠发育速度不同。婴儿90％回肠瓣呈唇样凸入盲肠，长达1cm以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。

3、病毒感染 ：系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。

4、肠痉挛及自主神经失调：由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。也有人提出由于婴幼儿交感神经发育迟缓，自主神经系统活动失调引起套叠。

根据套入部最近端和鞘部最远端肠段部位将肠套叠分为以下类型：

1、小肠型：包括空肠套入空肠型、回肠套入回肠型和空肠套入回肠型。

2、回盲型：以回盲瓣为起套点。

3、回结型：以回肠末端为起套点，阑尾不套入鞘内，此型最多，约占70％~80％。

4、结肠型。

5、复杂型或复套型 常见为回回结型，约占肠套叠的10％~15％。

6、多发型 在肠管不同区域内有分开的两个、三个或更多的肠套叠。

临床表现

1、婴儿肠套叠(2岁以内者)多见。多为原发性肠套叠，临床特点如下：

（1）阵发性哭吵：常见既往健康肥胖的婴儿，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约10~20分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有5~10分钟或更长时间的暂时安静，如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致，由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。一部分体质较弱，或并发肠炎、痢疾等疾病时，哭闹不明显，而表现烦躁不安。

（2）呕吐：初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，1~2天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。

（3）腹部包块：在2次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。

（4）果酱样血便：婴儿肠套叠发生血便者达80％以上。家长往往以血便为首要症状就诊，多在发病后6~12小时排血便，早者在发病后3~4小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。便血原因是肠套叠时，肠系膜被嵌入在肠壁间，发生血液循环障碍而引起黏膜出血、水肿与肠黏液混合在一起而形成暗紫色胶冻样液体。

（5）肛门指诊：有重要临床价值，有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。

（6）全身状况：依就诊早晚而异，早期除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。

2、儿童肠套叠

儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较，症状不典型。起病较为缓慢，多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较婴儿为长，呕吐较少见。拒统计儿童肠套叠发生便血者只有40％左右，而且便血往往在套叠后几天才出现，或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹。儿童较合作时，腹部查体多能触及腊肠型包块。很少有严重脱水及休克表现。

诊断鉴别

当患儿出现阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样血便，腹部检查触到腊肠样包块时，即可确定诊断。但临床约有10％~15％病例，来院就诊时缺乏急性肠套叠的典型表现，或只有其中1~2个症状，此时应仔细检查腹部是否可触及肿块，右下腹是否有空虚感，肛门指诊观察指套上是否有果酱样黏液便，以便进一步确诊。必要时做腹部超声等辅助检查，协助诊断。

辅助检查

1、腹部超声

为首选检查方法，可以通过肠套叠的特征性影像协助临床确定诊断。

超声检查肠套叠声像图特征：

（1）腹部混合性包块，周边可探及少许渗出液。

（2）横断面呈“同心圆征”，外圆呈均匀的低回声，为远端肠壁回声，中间和内部2 个环状不均质低回声带，是被套入的近端肠管水肿、坏死，内部不均匀稍强回声为套入段肠管内容物及渗出液等(图1A)。

（3）纵切面呈“套筒征”，即对称的多层平行结构，呈高低相间回声(图1B)。

（4）肠壁增厚，呈低回声，套叠以上部位可见肠管扩张、积气积液、内容物蠕动增强等肠梗阻继发征象，包块及周围肠系膜内探及增大的淋巴结(图1C)。

（5）彩色多普勒血流显像(CDFI)在发病后24h 内肠套叠水肿肠壁内均可探及较丰富的血流信号(图1D)。

但由于肠套叠在发生之后大多还会伴有肠梗阻，所以就会受到肠腔内积气液的影响，因此通过这项检查也就会受到一定的限制。

2、空气灌肠

在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查，观察肠内充气及分布情况。注气后可见在套叠顶端有致密软组织肿块呈半圆形，向结肠内突出，气体前端形成明显杯口影，有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影。诊断明确的同时也可加压进行复位治疗。

鉴别诊断

急性肠套叠临床症状和体征不典型时，注意与下列疾病鉴别。

1、细菌性痢疾

鉴别要点：菌痢多见于夏季，常有不洁饮食史；早期即可出现高热，体温达39°C或更高；黏液脓血便伴里急后重，大便常规见到大量脓细胞，如细菌培养阳性，即可确诊；腹部触不到腊肠样包块；B型超声见不到肠套叠的典型影像。但偶尔菌痢腹泻时，因肠蠕动紊乱，可引起肠套叠。

2、急性坏死性小肠炎

鉴别要点：以腹泻为主，大便呈洗肉水样或红色果酱样，有特殊腥臭气味；高热，呕吐频繁，明显腹胀，严重者吐咖啡样物；全身情况较肠套叠恶化得快，严重脱水，皮肤花纹和昏迷等休克症状。

3、过敏性紫癜

腹型紫癜患儿有阵发性腹痛及呕吐，有腹泻或便血，呈暗红色，有时因肠管水肿出血而增厚，可在右下腹触及肿块。注意患儿是否双下肢出血性皮疹、膝关节和踝关节肿痛等，部分病例可有血尿。有报道25％腹型紫癜可伴发肠套叠，此时应作B超或空气灌肠检查协助诊断。

4、梅克尔憩室出血

鉴别要点：梅克尔憩室溃疡出血系突然发生。便血量往往很多，严重者可出现休克;出血时并无腹痛或仅有轻微腹痛。但梅克尔憩室也可引发肠套叠，与原发性肠套叠很难鉴别，多在手术中发现。

5、蛔虫性肠梗阻

鉴别要点：多见于幼儿及儿童，阵发性腹疼，可有吐、便蛔虫史;腹部包块多在脐周呈条索状或面粉团样，压之可变形；临床很少有便血；患儿在发病前多有驱虫不当史；腹部超声显示肠腔内蛔虫影像。

疾病治疗

小儿急性肠套叠分非手术疗法和手术疗法两种。在非手术疗法中有空气灌肠、钡灌肠和B超下水压灌肠复位疗法，其中空气灌肠复位已被长期广泛应用。

非手术疗法

1、适应证与禁忌证：

适应证：病程不超过48小时，全身情况良好，无明显脱水及电解质紊乱，无明显腹胀和腹膜炎表现者，均可采用空气灌肠复位，复位压力一般控制在60~100mmHg，3个月以下婴儿肠套叠和诊断性灌肠压力一般不超过80mmHg。

禁忌证：

（1）病程超过2天以上，全身情况差，如严重脱水，精神萎靡，高热或休克等症状者；

（2）高度腹胀，腹部有明显压痛，肌紧张，疑有腹膜炎时；

（3）反复套叠，高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠；

（4）小肠型肠套叠。

空气灌肠复位肠套叠：采用自动控制压力的结肠注气机，肛门插入Foley管，此法是小儿外科与放射线科医师密切合作完成。肛门注入气体后即见肠套叠肿块各种影像，逐渐向回盲部退缩，直至完全消失，此时可闻及气过水声，腹部中央突然隆起，可见网状或圆形充气回肠，说明肠套已复位。空气灌肠复位率可达95％以上。

灌肠证实肠套叠已完全复位后，还需作如下观察：

（1）拔出气囊肛管后排出大量带有臭味的黏液血便和黄色粪水；

（2）患儿很快入睡，无阵发哭闹及呕吐；

（3）腹部平软，已触不到原有肿块；

（4）口服活性炭0.5~1g，6~8小时由肛门排出黑色炭末。

2、空气灌肠复位并发症：

严重并发症为结肠穿孔，透视下出现腹腔“闪光”现象，即空气突然出现充满整个腹腔，立位见膈下游离气体。拔出肛管无气体自肛门排出。患儿呼吸困难，心跳加快，面色苍白，病情突然恶化。应立即用消毒针在剑突和脐中间刺入排出腹腔内气体。

手术疗法

手术适应证：

(1)非手术疗法禁忌症的病例；

(2)应用非手术疗法复位失败的病例；

(3)小肠套叠；

(4)继发性肠套叠。

(5)肠套叠手术复位术

手术前应纠正脱水和电解质紊乱，禁食水、胃肠减压，必要时采用退热、吸氧、备血等措施。对不能复位及肠坏死的病例，应行坏死肠段切除吻合术。

注意事项

无论是空气灌肠复位还是手术复位，近期有10％肠套叠复发可能，因此家长如发现孩子又出现阵发性哭吵、呕吐、烦躁不安等症状，应及时带孩子去医院就诊。

超声检查肠套叠声像图特征：

(1)腹部混合性包块，周边可探及少许渗出液。

(2)横断面呈“同心圆征”，外圆呈均匀的低回声，为远端肠壁回声，中间和内部2

个环状不均质低回声带，是被套入的近端肠管水肿、坏死，内部不均匀稍强回声为套入段肠管内容物及渗出液等(图1A)。套叠部位外圆直径25~51mm，平均(36.0±11.2)mm；中心圆直径10~37 mm，平均(25.0±2.7)mm。

(3)纵切面呈“套筒征”，即对称的多层平行结构，呈高低相间回声(图1B)；63例典型“套筒征”直径为20~70 mm，平均(50.0±10.0)mm。

(4)肠壁增厚，呈低回声，套叠以上部位可见肠管扩张、积气积液、内容物蠕动增强等肠梗阻继发征象，包块及周围肠系膜内探及增大的淋巴结(图1C)。

(5)彩色多普勒血流显像(CDFI)在发病后24 h 内肠套叠水肿肠壁内均可探及较丰富的血流信号(图1D)。

但由于肠套叠在发生之后大多还会伴有肠梗阻，所以就会受到肠腔内积气液的影响，因此通过这项检查也就会受到一定的限制。