陈秀凯 李文雄 首都医科大学附属北京朝阳医院 SICU
急性肾损伤(AKI)是腹腔高压的常见并发症之一。成人正常的腹腔内压(IAP)8 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，世界腹腔间室隔综合征协会将腹腔内压力高于12 ,FOIH 119定义为腹腔高压(IAIt)，腹腔间隔室综合征(ACS)被定义为持续IAP20 mmHg，并出现与之相关的新发器官功能障碍或衰竭。IAH和ACS在ICU中的发病率分别为30％一54％和5％～12％⋯，ICU中IAH患者的病死率约为37．9％，IAP越高，病死率越高’21。在危重患者中，IAP12 mm Hg是预测AKI发生的独立危险因素。当患者发生AKI时，病死率和医疗花费将明显增加。因此，探讨腹腔高压并发AKI的发病机制和治疗原则具有重要的临床意义。山东中医药大学附属医院急诊科邱占军
1．腹腔高压并发急性肾损伤的发病机制：IAH通过降低肾动脉血流诱发AKI。IAP增高导致膈肌向头侧移位，20％一80％的IAP转移到胸腔，导致胸腔内压增高，增加的胸腔内压直接压迫心脏，降低左、右心室的舒张末期容积；IAH使来自腹部或下肢的静脉回流量下降，导致右室前负荷降低；增加的腹腔和胸腔内压直接压迫血管床导致左室后负荷增加，上述综合效应显著降低了IAH患者的心输出量和肾动脉血流量；IAH还增加肾静脉压力，降低肾静脉血流，导致肾动脉灌流量和肾皮质灌注减少，从而降低肾小球滤过率，诱发急性肾损伤。临床表现为血清尿素氮、肌酐增高，尿少或无尿，酸碱平衡失调和电解质紊乱。IAH通过降低腹腔灌注压(APP)诱发急性肾损伤。APP为平均动脉压(MAP)与IAP之差，近似于肾脏灌注压，是维持肾动脉血流的有效压力。一般情况下，肾小球滤过压(GFP)接近于APP或肾脏灌注压。肾小球滤过梯度(FG)为GFP与肾小球囊内压之差。FG是肾小球的净滤过压和产生原尿的有效压力，反映肾小球毛细血管静水压(促进滤过液进入肾小球囊)和胶体渗透压(促进肾小球囊内滤过液进入肾小球毛细血管)之间的平衡。肾小球囊内静水压约等于近端肾小管压力(PTP)，所以FG=GFP一门P。IAH状态下，肾小球囊内压力和PTP均接近于IlAP，在假定肾小球灌注自动调节(入球小动脉和出球小动脉的收缩与舒张)机制不存在的情况下，FG=GFP一胛P=(MAP―IAP)一IAP=MAP一(2×IAP)。从公式中可以看出，随着IAP的增高，FG的下降更显著。研究发现L32，当IAP为8～12 mm Hg时，肾脏出现显著的低灌注；IAP超过15 mm Hg时，机体出现少尿，而无尿通常出现在IAP超过25―30 Inn Hg之后。在危重患者中，IAP≥18 mm Hg时AKI的发生率为33％，而IAP18 mm ttg时AKI的发生率仅为14％，表明AKI的发生率与IAP的高低相关。肾静脉压力作为肾脏的后负荷，是影响肾脏灌注压的另一个重要因素。当IAP增高时，中心静脉压(CVP)和肾静脉压均会增高，从而导致肾脏灌注压的下降。我们此前在感染性休克并发急性肾损伤的研究中发现H1，在容量负荷相同的情况下高CVP可致AKI的发病率和病死率增加．AKI的病情加重。因此，腹腔高压并发AKI的机制中也应考虑到肾静脉压对肾脏灌注压的影响。IAH通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及全身炎症反应诱发急性肾损伤。IAH导致心输出量和血压下降，反射性激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿激素释放增加，导致广泛性血管收缩，肾动脉血流和肾小球滤过率下降，患者出现少尿和AKI。当IAH进展到一定程度后，缺血组织，特别是缺血的肠道释放细胞因子，导致循环中TNF―ol、IL一1、IL_6等细胞因子的升高．进而损伤远隔脏器如肾脏、肝脏和肺等器官，诱发多器官功能障碍(MODS)。入ICU时存在IAH者与随后发生的MODS密切相关，在IAH诱发的MODS患者中，几乎所有的患者都出现了AKI，AKI通常是IAH的早期临床表现。AKI可发生在IAH之后，因而存在滞后效应，提示IAH对肾功能的损伤可以是一个渐进过程。
2．腹腔高压并发急性肾损伤的监测与治疗：腹腔高压主要通过降低肾脏血流和灌注压诱发AKI，因此，祛除病因、监测与控制腹腔内压、增加肾脏灌注压和改善肾脏血流灌注是腹腔高压并发急性肾损伤患者监测与治疗的核心内容。首先应维持恰当的血容量保障有效的肾脏血流灌注。IAH本身可导致静脉回心血量减少和器官灌注不足，在患者接受正压通气的情况下，进一步增高的胸腔内压加重了IAH患者的心血管表现，因此，IAH患者需要维持恰当的血容量。容量复苏的目的是增加血管内前负荷和心输出量、纠正低血容量和无氧代谢、恢复器官灌注。研究发现，恰当的液体复苏改善了IAH／ACS患者的生存率。但是，过度液体复苏导致肠道内过度的液体聚集、肠系膜、游离腹腔间隙、腹膜后、肠壁和腹壁水肿，进一步增高IAP，使患者预后更差。因此，如何使液体复苏最佳化一直是IAH／ACS患者救治过程中最为复杂的问题。当患者的血容量状态难以确定时，血液动力学监测是必要的。脓毒症指南强调“早期目标性治疗”，即在严重脓毒症早期阶段，定义容量复苏终点，目标性纠正低血容量，液体复苏目标是使中心静脉压达到8～12 mm Hg。“早期目标性治疗“的理念也适用于IAH／ACS重症患者，但液体复苏目标有所不同。IAH状态下腹腔、胸腔和血管内压力之间的交互作用使CVP显著升高，因此，IAH状态下实施液体复苏时应该考虑达到更高的CVP目标。临床医生应该谨慎识别腹腔内压和胸腔内压升高对血液动力学压力参数CVP和肺动脉阻塞压(PAOP)精确度的影响，跨壁PAOP和CVP测量能更可靠估计IAH／ACS患者的血管内容量，计算公式如下：跨壁CVP=CVP-0．5×IAP，跨PAOP=PAOP-0．5 X IAP。应该强调的是，较高的CVP将增加肾静脉压力，此时应该考虑采取综合措施降低胸腔内压以降低CVP(调节呼吸机参数，控制腹腔内压来降低胸腔内压等)，改善肾脏的血流灌注。功能血液动力学参数，如每搏量变异度和脉压变异度常用来评价危重患者的容量反应性。IAH状态下每搏量变异度和脉压变异度对容量反应性的预测价值下降。容积参数，如右室舒张末期容积指数，全心舒张末期容积指数以及心脏超声参数改善临床医生解释血管充盈的能力。应该注意的是，心输出量下降可能不是IAH诱发AKI的主要原因。动物实验显示，通过扩容增加心输出量不能预防IAH诱发AKI的发生，扩容对肾功能的益处可能只发生在极度容量耗竭的情况下。这些研究结果间接提示，腹腔内压力对肾功能的影响比容量因素更重要。当通过扩容增加氧输送不能继续改善全身组织代谢和器官功能时，继续扩容有害无益。此时应实施限制性液体复苏，尽量减少液体正平衡，避免过度液体复苏。限制晶体液的使用、联合应用胶体和利尿剂可以缓解肠壁肿胀，减少第三间隙液体的聚集，更快促进患者从液体正平衡状态转化为液体负平衡状态，降低lAP，缩短机械通气时间，并可能改善预后。控制腹腔内压并维持恰当的腹腔灌注压更为重要。对于IAH／ACS急性疾病患者，有效降低IAP是改善AKI最有效的方法，IAP得到控制后，大多数患者肾功能立即改善。Mullens等’6 o在对充血性心力衰竭并发AKI患者的研究中发现，通过血液滤过脱水和(或)穿刺引流腹水降低IAP来治疗AKI比优化血液动力学参数更有效。恰当清除第三间隙过多聚集的液体通常可以降低IAP，提高APP，改善肾脏灌注和功能。但是，胶体渗透压过高将降低肾小球滤过梯度和肾小球滤过率，因此，联合应用胶体和利尿剂时，要在IAP降低效应和滤过梯度降低效应之间找到最佳的平衡点。另外一个清除第三间隙液体聚集的有效方法是在IAP升高但未出现显性器官衰竭之前实施血液滤过，Oda等\"发现，血液滤过降低急性重症胰腺炎患者循环中细胞因子水平及其对IAP的影响，并减少过多的组织间液，血液滤过时联合应用胶体维持恰当的血容量可有效降低IAH进展为ACS的发生率，改善预后。当肾脏已经出现急性肾小管坏死或肾小管凋亡后，即使控制IAP恢复肾血流和肾小球滤过梯度也不能使AKI迅速恢复，因此，外科干预IAH／ACS的时机很重要。世界腹腔间室隔综合征协会推荐，当患者IAP25mmHg、APP50 mmHg，并伴有新发的器官功能障碍或衰竭，内科保守治疗无效时，应该考虑给患者实施开腹减压术。对于IAH得到控制而AKI继续恶化的患者，应根据AKI的相关生化指标、液体负荷、疾病严重程度和其他全身性状况决定患者实施肾脏替代治疗的时机、方式和剂量。由于腹腔组织血流与APP直接相关，因此，IAH／ACS患者需要维持恰当的APP。APP比IAP能更精确地反映腹腔组织实际氧输送和预测患者预后，IAH发病第三天不能维持APP≥60 mm Hg者病死率显著升高，维持APP60 mmHg是IAH患者的重要复苏终点之一。IAH／ACS患者在接受了恰当的液体复苏之后，APP仍低于60 mm Hg，应该使用血管活性药物提高平均动脉压以APP60 mmHg，去甲基肾上腺素是临床最常用的血管收缩药物，特别是在低后负荷的患者(如分布性休克)中。恰当液体复苏后心输出量仍低于正常范围，应使用心脏正性肌力药物增加心输出量，改善全身组织灌注。前文已提及，维持恰当的APP实际上也维持了有效的肾脏灌注压和肾小球滤过压，从而发挥了重要的肾保护作用。
综上所述，腹腔灌注压和心输出量下降是腹腔高压并发急性肾损伤最重要的原因，升高的腹腔内压力直接导致肾脏灌注不良和肾小球滤过率下降，并降低有效循环血量和心输出量，降低的心输出量进一步恶化肾脏血流灌注，压力(腹腔内压)始终是驱动急性肾损伤发生与发展的动力源，容量(有效血容量)过多或过少是其加重因素，因此，压力的作用重于容量。临床应当联合监测心脏参数、氧输送参数、尿量和腹腔内压对腹腔高压重症患者实施目标性容量管理；适当应用心脏正性肌力药物和血管活性药物，维持恰当的腹腔灌注压，改善肾脏血流灌注和滤过功能，同时防止过度液体复苏增加腹腔内压所带来的不良效应；高腹腔内压状态下，通过扩容以及采取其他内科措施不能改善肾功能时，外科减压控制腹腔内压是惟一的选择。
选自：中华医学杂志 2012年4月17日 第92卷15期 专家论坛
