如何治疗复杂性后尿道狭窄

[摘要]

目的：探讨经腹会阴联合径路治疗复杂性后尿道狭窄的效果。

方法：对48例复杂性后尿道狭窄患者行经腹会阴联合径路手术治疗,并对其临床资料进行回顾分析。

结果：一次手术治愈42例，其中直针吻合20例，弯针吻合22例。失败6例, 失败原因术后会阴血肿感染1例，术前会阴瘘及耻骨炎处理不彻底1例，并发直肠瘘未先期行结肠造瘘4例。莆田市第一医院泌尿外科林国太

结论：对长段、高位、多次手术失败或有严重骨盆畸形的后尿道狭窄修复，以腹会阴联合径路直针吻合法是值得采用的理想术式之一。

[关键词] 后尿道狭窄，复杂性；外科，手术

复杂性后尿道狭窄是泌尿外科的难题之一，我院自1989年1月～2003年1月收治48例，采取开放性手术治疗，效果满意，现报告如下。

1、临床资料

本组48例，年龄6～71岁，病史3个月～27年。外伤性骨盆骨折所致38例，球部尿道狭窄外院多次手术失败累及后尿道5例，后尿道砂枪伤并砂弹存留1例，先天性肛门闭锁行肛门成形术后所致4例。狭窄长度1.4～5.0cm,平均3.4cm,其中13例为完全闭锁，9例为前列腺部尿道狭窄,21例为膜部尿道狭窄,5例为球膜部尿道狭窄。合并尿道直肠瘘6例，会阴瘘7例，假道4例,憩室2例，尿道膀胱炎19例。

2、方法与结果

48例均采用腹会阴联合径路作后尿道狭窄疤痕切除，其中直针法对端外翻吻合22例，弯针对端外翻吻合26例，术后2～4周拔除尿管。一次手术治愈42例，39例获随访6个月～2年，均排尿通畅,尿线粗，无需作长期定期尿道扩张。

6例并发尿道直肠瘘者同时行瘘管切除加直肠壁修补术，其中3例儿童及1例成人为锁肛术后所致，术前予以严格肠道准备后，分别采用弯针及直针吻合，并乙状结肠造瘘和膀胱造瘘，结果均感染失败，2例儿童失访，2例于3个月后二次手术治愈；2例成人为骨盆骨折所致者，已作结肠及膀胱造瘘3～4个月，术前经严格肠道准备后直针吻合一次治愈。1例并发尿道会阴瘘及耻骨炎者采用直针吻合，半年2次手术均感染失败，最终第3次手术治愈。1例采用弯针吻合者术后第3天发现会阴部较大血肿，会阴切口拆开引流，但继发感染失败，失访。

3、讨论

复杂性后尿道狭窄因其局部病变的复杂性及后尿道解剖部位的特殊性，临床上手术难度大，感染失败率较高，是泌尿外科的难题。我们体会：在手术之前首先要明确病情，根据其诊断标准作全面详细的检查，以便作充分的术前准备以及选择合适的手术径路、手术方式和手术时机。同时，要消除潜在的感染因素，重视严重并发症的处理。①术前存在感染因素是后尿道手术失败的重要原因。术前除了要严格肠道准备外，对有严重尿道会阴瘘、尿道膀胱炎或已引起上尿路积水者都应先行膀胱造瘘1～2个月，以便让膀胱尿道得到充分休息，有效地控制潜在的感染因素，特别对会阴瘘管、窦道要反复搔刮换药引流干净，尿道周围炎或脓肿要及时切开引流，耻骨炎要彻底治疗后才能手术。②对并发尿道直肠瘘患者，术前对其瘘口大小及感染程度往往很难准确判断，我们认为无论瘘口大小及感染程度如何，都应先期行结肠及膀胱造瘘，3个月后再严格肠道准备后手术为妥。

复杂性后尿道狭窄局部病理变化比较复杂 ，一般后尿道狭窄手术应在尿道外伤后3～6个月进行，但如果局部反应重或瘢痕增生硬而广泛，应先采取局部理疗、热敷或皮质激素等治疗或同时行膀胱造瘘引流，待局部反应消退或瘢痕软化后方可手术。要提高术中吻合的成功率，应注意以下几点：①充分切除瘢痕。后尿道狭窄或闭锁段的纤维瘢痕较为丰富，较难彻底切除，我们认为以食指尖能顺利通过原尿道床为度，凡手指感觉有凸起或门坎的部位都应切除，切除瘢痕时要用探子在尿道及膀胱颈内或助手示指伸入直肠内作引导，并分小块切除，以防损伤直肠等。②可靠吻合。吻合前两端尿道要血运良好，近端尿道要游离0.5cm以上，创缘较整齐，外观呈淡红色，手指触及较柔软，食指尖可顺利插入后尿道或膀胱颈，远端尿道海绵体要适当游离，使两断端尿道靠拢无张力，并作全层外翻缝合，先吻合后置尿管，然后再作数针减张缝合。③防止与假道吻合。假道的处理理论上需行假道切除闭合，但实际上术中很难做到假道完全切除闭合，我们认为将假道搔刮碘伏冲洗干净后予以旷置即可。④严格修补直肠瘘。对直肠前壁的瘘口应探查准确后离边缘约0.3cm处切除，修补时应作内翻缝合，不能使直肠粘膜外翻至术区，并适当游离直肠前壁使修补处错开吻合口位于其下方约1.0cm处，直肠内置肛管及碘伏布引流，以促进瘘口愈合。⑤严密止血，通畅引流。常规膀胱造瘘，尿道支架管不宜过粗，成人以16―18F硅胶气囊尿管为佳，定时冲洗，尿道口碘伏滴洗，这样利于及时引流和清除尿道腔吻合口周围的渗血及分泌物，减少感染。

复杂性后尿道狭窄采用传统的手术径路和缝合方式往往难以实现理想的对端吻合。黄安康等（1991）采用耻骨联合径路实现了尿道直视下理想的对端吻合，但其手术损伤大，术后阳萎发生率较高。张炯等采用会阴联合切除耻骨下缘径路作尿道对端吻合也收到良好的效果，无严重并发症，但手术时间较长，损伤也较大。