动脉瘤栓塞治疗规范

DSA检查

确诊或高度怀疑SAH患者，尽早DSA检查。Hunt-Hess分级4-5级患者可酌情或脑室穿刺后造影。急诊DSA检查不使用全身肝素化，以免增大可能的急诊开颅动脉瘤夹闭术的出血风险。全脑血管造影包括双侧颈总动脉和双侧椎动脉，以避免漏诊头部或枕大孔区硬脑膜动静脉瘘。正侧位造影明确或可疑动脉瘤的血管建议旋转造影并三维重建，并针对动脉瘤选择合适的工作角度造影，以便进一步确诊动脉瘤和明确相关动脉瘤及其周边血管的解剖关系，因为三维重建图像可能存在一定程度的失真。全脑血管造影阴性时，应加行脊髓血管造影或头部及颈胸段MRI检查，以避免漏诊颅内其他疾患或脊髓血管畸形。全脑血管造影阴性并行上述检查排除其他疾患者，应2周后重新复查造影。首都医科大学宣武医院神经外科何川

全脑血管造影假阴性原因：载瘤动脉痉挛、瘤囊内血栓闭塞、动脉瘤微小、造影设备不佳显影不清、无旋转造影和三维成像或多角度造影、读片有误。

动脉瘤治疗时机选择

动脉瘤手术时机国际联合研究证实：aSAH的动脉瘤治疗前时间越长，治疗前再出血率越高，而且预后越差；发生SAH后，术前时间与术前再出血率密切相关。

破裂动脉瘤应早期治疗，尤其对于术前分级较低和中等的患者。同时，早期手术有利于及时的抗血管痉挛治疗。

手术或介入治疗方式选择

l 动脉瘤部位与治疗方式选择：

1. 由于形态学原因，大脑中动脉瘤栓塞较为困难，该部位动脉瘤较其他部位动脉瘤相对更适合开颅手术；

2. 后循环动脉瘤开颅手术较为困难，而介入治疗效果相对更好；

3. 颈内动脉动脉瘤，两种治疗方式比较，介入栓塞相对容易完成。

l 患者全身状况与出血后并发症与治疗方式的选择：

1. 研究证实年龄大于65岁，开颅手术并发症明显增加,建议首先考虑介入治疗。

2. 较大血肿，占位效应严重，首先考虑开颅手术清除血肿并夹闭动脉瘤；

3. 神经功能评分差aSAH患者，脑膨胀明显，开颅手术脑组织收牵拉严重，术中临时阻断可能时间长，开颅手术风险增加，而对介入治疗影响相对较小，首选介入治疗。如果首次介入治疗难以致密栓塞，应酌情姑息部分栓塞减少再出血风险，待病情稳定后开颅夹闭动脉瘤；

4. 部分患者可以考虑血管内栓塞治疗和开颅减压术联合治疗；

l 上述情况外：

1. 若不能对动脉瘤进行完全栓塞，应考虑开颅手术夹闭；

2. 瘤颈小于5mm以及瘤颈/体比值小于0.5的动脉瘤，更易于完全栓塞，介入治疗预后较好；

3. 能否完全栓塞与动脉瘤的大小相关，大于25mm巨大动脉瘤，致死率和致残率较高；

4. 小于3mm的微小动脉瘤栓塞相对困难，且易 发生术中破裂。

介入治疗破裂动脉瘤

1. 术前检查：血常规、凝血四项、心电图。注意：Takotsubo Cardiomyopthy（心尖球囊样综合征）常见于aSAH患者，心电图呈心肌缺血改变。但Takotsubo心肌病是一预后良好的不明原因心肌疾病，多于应激后发生，临床表现与急性心肌梗死非常相似，但冠脉造影无明显冠脉狭窄，左心室造影或超声为心尖部球囊样改变。附6

2. 气管插管全麻。

3. 全身肝素化：体重（kg）X 2/3=肝素（mg），100mg或1250000U肝素+注射用水至10ml备用。首次计量后1小时追加半量，第2小时后追加1/4量，以后维持每小时追加1/4量。

4. 动脉瘤囊均匀、致密栓塞，瘤颈无残留。

5. 球囊辅助栓塞：载瘤动脉闭塞时间每次不超过5min。

6. 支架辅助栓塞：急诊术前40分钟给予负荷剂量（氯吡格雷300mg）研磨后粉末经胃管口服；非急诊患者术前3天常规剂量（阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg）口服；术后常规剂量持续3个月，改维持剂量（阿司匹林100mg）持续3个月；必要时，术后6小时开始，低分子肝素0.4皮下注射每12小时1次，共计6次。

7. BOT实验：

7.1. 神经症状：20min无神经系统症状；

7.2. 强化实验：平均血压降低20-30mmHg，或者收缩压维持90-100mmHg，20min无神经系统症状；

7.3. 造影判断是否存在前交通动脉、后交通动脉、眼动脉等血管代偿供血。VanRooij提出闭塞侧皮层静脉显影延迟0.5秒以下，98%患者能够耐受缺血；Abud提出延迟2秒以下患者能够耐受缺血，4秒以上患者不能耐受缺血，2-4秒可能耐受缺血。宣武医院神经外科规范以闭塞侧皮层静脉显影延迟1秒内作为可耐受缺血的判定标准。

8. 术中动脉瘤破裂处理：中和肝素后，继续迅速致密填塞动脉瘤。术后应尽快头部CT检查，明确出血量和颅内情况，必要时立刻脑室穿刺外引流或开颅手术，但是严重出血病情危重患者，不宜手术治疗。

9. 术中血栓形成处理：动脉瘤栓塞术中强调全身肝素化，尤其对使用双导管、球囊辅助、支架辅助等技术的动脉瘤栓塞术。如发生重要血管内血栓形成，迅速致密栓塞动脉瘤后，使用替罗非班进行动脉溶栓或全身静脉溶栓。

10. 血管痉挛：Guiding导管到位时，颈内动脉受机械刺激引起痉挛的，解除刺激后，使用钙拮抗剂动脉内缓慢推注缓解痉挛；造影提示颅内血管SAH后严重痉挛，动脉瘤栓塞后，使用钙拮抗剂动脉内缓慢推注缓解痉挛；如果颅内血管严重痉挛影响微导管到位或术中动脉瘤显影，则于栓塞动脉瘤前少量使用钙拮抗剂缓解痉挛。血管成形术和选择性动脉扩张术缓解血管痉挛酌情慎用。

11. 术后MRI和MRA检查：动脉瘤栓塞术后2周行MRI及TOF-MRA或CE-MRA检查，以明确脑血管痉挛脑损害和作为动脉瘤栓塞术后随访检查参照。如患者无造影剂不良反应首选CE-MRA。

12. 介入治疗后长期随访：研究表明动脉瘤栓塞后复发的平均时间为12.3个月，因此需要对栓塞术后患者进行长期随访。术后2周行CE-MRA检查，术后6，12个月复查CE-MRA，术后12个月复查造影。如12个月CE-MRA和DSA动脉瘤无复发，此后每年复查CE-MRA进行随访。