历史上对神经性厌食症的认识如何演变？

最早对神经性厌食症的病理性描述出现在1694年，Richard Morton医生报道了两名患者，被其称为‘神经性消耗’，一例男性，一例女性，令Morton医生震惊的是这两例患者没有器质性的病变，看似是完全自愿地限制食物的摄取，造成了身体的耗竭。这两例患者最终一例死亡，一例痊愈。

此后可查到系列的报道出现在19世纪后期，直到20世纪初期，报道的神经性厌食症病例其病理行为特点均与今天所见相似，除了一点――过去的病例不进食的理由里没有‘怕胖’和‘追求苗条’的想法。而这两点似乎是具有时代文化特点的。

著名的法国精神病学家Pierre Janet在仔细观察神经性厌食症患者的临床特点后总结出三个发展阶段。第一阶段为‘肠胃阶段’，患者多以胃肠不适为主诉，并认为减少进食量和限制食物种类是解决办法。但细心的Janet医生也观察到这些主诉背后通常都有情绪问题作为背景。第二阶段为‘我没有不舒服，所以我没病’阶段，这个阶段患者多数已经没有胃肠不适的主诉了，代之以‘感觉很好，所以我没有问题’这样的状态。通常这一时期会充斥家庭战争，亲人和朋友会轮番上阵，希望通过自身对患者的影响改变患者的进食行为。而结果似乎是患者面临一个‘危险’――一旦做出任何让步，其身份就会从一个厌食症病人变成任性胡闹的孩子，所以患者会以惊人的力量反抗和维持当下的状态。第三阶段为‘终末阶段’，患者开始出现进食问题带来的躯体症状，包括极度消瘦、无力、虚弱、水肿等等，这个阶段患者往往可以开始做出一些改变，如开始恢复吃些东西，但仍然是不情愿的，怀有的愿望是既避免危险，同时不放弃自己的观念和疾病带来的好处。当然还有一部分患者是‘至死不渝’的坚持。

Janet对患者拒绝食物和过度活动（包括体力和脑力活动）的严重程度印象深刻，但他并不认为这就是神经性厌食症的核心特征。他认为神经性厌食症的核心特征是“一种奇特的愉悦感，一种欣快状态，在这种状态下，患者对食物的需求、虚弱感以及抑郁体验都消失了”。

神经性厌食症在治疗方面的发展演变

几乎所有的医学家都认为神经性厌食症的治疗是困难的。最早报道神经性厌食症病例的Morton医生对那例最终死亡的女性病人无计可施，另外一例最终痊愈的男性病人，Morton医生描述的做法是‘尽力转移他的注意力，通过运动和与朋友聊天来保持愉快的心情，同时保持空气新鲜流通，来帮助身心的放松’。对于饮食的建议是‘美味可口的食物，避免单一化’。

神经性厌食症患者与家人纠结的作用模式在治疗中显现出来的阻碍早期就有清晰的描述。1860年Marce医生就这样认为：只要是还留在原来的家庭里，患者就会以其无休止的各种理由和哀怨的表达，制造生动的情绪氛围，令医生失去临床操作的自由和必要的权威性。所以，离开原有的环境是必要的，必须将患者委托给陌生人来提供医疗照料。

在营养恢复方面，从一开始Marce医生就建议要循序渐进的进行，而治疗效果是良好的，同时也指出复发是常见的。

Gull医生强调在治疗上必须从一开始就不要忘记主要目标是恢复营养状况，不能屈从于患者给出的任何理由或发出的抗议。他相信患者的思维和逻辑推理在这个疾病点上是出了问题的。他主张治疗中需要避免患者的‘道德绑架’，营养重建的过程需要结构化，不能听任患者自主选择，任何患者‘喜爱’的方式都应经过医生的咨询来判断是否合适。他指出对于一些早期或较轻微患者的处理上存在的误区――“很多医生会安慰焦虑的父母说：请让患者自己选择，不要干涉’，开始的时候我也觉得这样的建议是可行的，但随着经验的增加，我发现这样的做法结果往往是患者会继续饿着自己，饥饿的病理作用会持续。所以需要结构化的营养方案，要由不会被患者‘道德绑架’的人来执行，在这方面往往家人和朋友是最糟糕的照料者。”

在家庭和朋友参与治疗方面当然也有不同的声音。John Ryle医生就认为不一定要把患者从家庭环境中分离出来施以治疗。他认为只要能清楚、恰当地向患者和父母解释病情，并保持其与家庭医生的合作关系，治疗就可以进行。他强调医生应能清晰明了地解释疾病的性质，确定地排除躯体疾病存在的可能，告知只要营养恢复，患者就可以痊愈，包括身体机能和胃肠的功能，要让患者及其家人感受到医生对患者的疾病有十足的把握。但是，如果治疗进展不顺利，最终住院治疗还是必要的。Ryle医生在这部分强调了护士需要保持的专业态度――坚定、和蔼、机智老练，避免被患者说服做出让步。

后期的精神分析师Hilda Bruch在神经性厌食症的治疗上做出的重要贡献是就心理治疗和营养躯体治疗的关系进行了分析阐述。她首先认可了营养恢复在厌食症治疗中的首要位置，这个结论部分来自她的发现――精神分析在厌食症的治疗中收效甚微！她的论述涉及了当时两极化的治疗――一方仅强调心理治疗，另一方仅强调躯体治疗，她指出这样的做法都是不够的。在她看来，厌食症的治疗至少要处理三方面的问题：1.营养恢复；2.家庭的过度卷入；3.患者内在的困惑和误区。然而，‘患者持续的营养不良所带来的心理问题是生物学因素决定的，并非精神动力学因素造成，在这一混淆因素作用的前提下，我们无法准确解析患者的心理问题，也无法做进一步的工作，除非其严重的营养不良状态得到缓解，恢复了吸收和加工新信息的能力’。

综上所述，我们看到历史上杰出的医生对神经性厌食症的认识和治疗方面的贡献。其原则是与患者及其家人分享他们对患者的疾病的理解，然后帮助他们克服在纠正营养不良的过程中遇到的困难。尽管他们都看到在疾病表面现象之下存在的心理问题，但仍然把恢复营养放在首要位置。现代的治疗仍然依循这样的原则，我们希望我们的治疗能建立在与患者和家人的‘积极合作’基础上，而‘积极合作’的前提就是为患者和家人提供其所需要的信息。所以，希望我们在这里提供的信息能够为我们的患者和家人所用。