特殊类型单纯疱疹病毒性角膜炎诊治

单疱病毒性角膜炎(herpessimplexkeratitis，HSK)是眼科医生面临的最具挑战性的眼疾之一，正确诊断与治疗对于其预后有重要意义。

HSK具有多种临床类型，由于以往的分类法命名繁杂和不一致，Holland等于1999年提出一种新的分类法，该命名法根据解剖学及病理生理学的特点，将其分为4类：感染性角膜上皮炎，基质性角膜炎，神经营养性角膜溃疡和角膜内皮炎。Holland等的新分类法的提出大大提高了HSK临床诊治质量。

但是，目前在对HSK的诊治中，还明显存在着两个误区：

1、认为该病为单一病毒复制的破坏因素所致，滴用抗病毒药物是治疗各型HSK的唯一措施，甚至“怕复发”而“预防用药”，无止境地用药，导致抗病毒药物的滥用从而引起严重的药物毒性反应十分常见;

2、认为激素在各型HSK的治疗中都是绝对禁忌的，甚至在免疫性角膜基质炎和内皮炎中也不敢使用，导致延误病情和不可逆的内皮损伤，使一部分本来通过激素治疗能迅速恢复的患者最终不得不求助穿透性角膜移植手术。这两个误区的存在，容易引起以上这四类基本的单疱病毒性角膜炎病情复杂化，从而出现了本篇所要讨论的容易被临床医师混淆、治疗上相对棘手的两种特殊类型的单纯疱疹病毒性角膜炎。

一、混合型单疱病毒性角膜炎

临床中，有时会遇到有部分患者既有感染性角膜上皮或者神经营养性溃疡等浅层病变，又合并免疫性角膜基质炎或者角膜内皮炎等深层病变，不属于Holland分类中的任何一种，，我们把出现两种或两种以上角膜不同部位参与的称之为混合型单疱病毒性角膜炎。

角膜上皮及浅基质溃疡合并角膜免疫性基质炎的机理为既有病毒复制引起的破坏因素又有免疫因素参与。这些混合型单疱病毒性角膜炎的患者往往都有反复发作、迁延不愈的病史，如果按照传统的认识，对于上皮型和浅层活动性病变一般不用皮质类固醇，但是由于免疫性基质炎或者内皮炎的存在，仅仅进行抗病毒治疗往往不能迅速控制病情，甚至造成内皮的不可逆性失代偿，最终需要穿透性角膜移植。

我们的经验是在在抗病毒的前提下适当应用皮质类固醇，皮质类固醇可抑制组织免疫反应，减轻浸润水肿和炎症对组织的损害，减少疤痕和新生血管的形成，促进角膜炎的愈合，提高视力。原则上是先进行充分的局部和全身抗病毒治疗，同时可以全身应用激素数天，待上皮和基质浅层病变愈合后开始应用局部激素眼药水并逐渐减量，降低最低浓度和最小次数，当炎症消退后持续一段时间，方可停药，以防复发。

神经营养性溃疡合并免疫性角膜基质炎和/或角膜内皮炎的发病机理为多种因素造成，包括基底膜损伤、病毒对神经损伤引起的泪液功能紊乱及神经营养障碍、长期滴用局部用药引起的药物毒性等等，同时又合并了角膜基质或者内皮的免疫性炎症。HSK反复发作后，角膜基质层受浸润.大部分前弹力层消失，被结缔组织或新生血管取代.上皮基底细胞肿胀与其下的深层组织附着疏松.很容易脱离，这便是神经营养性角膜溃疡形成的病理基础。

在此基础上，滥用抗病毒药物引起的药物毒性，不恰当的清创疗法及退翳治疗所引起的基底膜损伤和上皮缺损，并且不给予及时和充分的激素治疗是引起本型的主要原因。

二、手术诱发的单疱病毒性角膜炎

HSK的眼部初发感染常表现为结膜炎、角膜上皮缺损等，角膜基质受累极少见，大多预后无任何痕迹，这也是许多成年患者主诉从未有过HSK的原因，也是眼前节术后医师忽略HSK的原因。HSK的发病机制与免疫状态有关，感冒和发热、局部应用免疫抑制剂等均可诱发，眼科手术也是诱因之一，临床上报道较少。

随着白内障手术和屈光手术的不断增多，手术后引起的单疱病毒性角膜炎也日见增多。发病机理可能与术后应用激素时间较长，浓度较高，尤其是手术后一些有角膜水肿需要激素治疗的患者，更容易导致潜在的病毒复发扩散，同时手术创伤本身、高龄和抵抗力下降也是重要的诱发因素。

眼前节术后患者如出现典型的眼痛、畏光流泪、视力下降的症状和角膜上皮点状或树枝状浸润体征，早期即给予局部用丽科明凝胶，或者口服阿昔洛韦片可迅速治愈，预后良好。若表现不典型，如角膜基质炎和内皮炎，容易误诊为细菌性角膜炎或角膜内皮失代偿等其他类型的角膜炎，治疗中给予大量的抗生素类眼药水和其他眼药水，在病毒性角膜炎的基础上有严重的角膜药物毒性反应，甚至部分患者还有干眼的表现，使治疗更加棘手。