胸腔镜微创治疗脓胸

自1998.10～2012.11月，我院胸外科采用胸腔镜技术辅助下的脓胸纤维板切除及残腔消毒封闭手术24例，其中：肺炎后脓胸者16例，肺叶或加肺段切除者6例，全肺切除术后2例。属脓胸较早期者16例，属脓胸较晚期者8例。现根据本组病例处理中的经验体会，结合文献复习进行讨论。

临床资料

脓胸早期――胸腔镜技术辅助下的脓胸纤维板切除16例：术前跟据胸部X线和CT片选择定位及术中胸腔试穿确定胸腔切口位置，尽可能在积液包裹腔的最低位做第1切口，然后在胸腔镜引导下，选择其余两个切口位置。手术操作：在胸腔镜引导下吸净胸腔积液、积脓，清除纤维分隔、脓苔，用大量生理盐水冲洗残腔后膨肺，根据胸膜纤维板形成的范围，进行纤维板剥除。纤维板剥除需要用长弯血管钳经此孔直接进入胸腔，先撕破一点纤维板至正常肺表面，再由此点向四周作条状、片状撕脱，直至肺基本复张。注意事项选好手术第1个切口位置非常重要。

脓胸晚期――胸腔镜技术辅助下的残腔消毒及封闭8例：术前跟据胸部X线和CT片选择定位，尽可能在脓腔的较低位做切口，在胸腔镜引导下吸净胸腔积脓，清除纤维分隔、脓苔、坏死组织，用大量生理盐水冲洗残腔后膨肺，选择最低部位切口或经胸镜孔放置胸腔闭式引流管。手术后采用聚酮碘 灌洗胸腔 2/日，并做细菌学培养1/日。待连续细菌学培养 3 次 阴性，最后一次聚酮碘灌洗后拔除胸腔闭式引流管。8例慢性脓胸此前其它手术尚包括：Eloesser flap、 Clagett’s procedure 胸壁开窗术各2例，慢性脓胸较早期胸腔镜技术辅助下的脓胸纤维板切除者4例。此次术后获痊愈者5例，最终接受局限性胸廓成行手术治愈3例，总住院时间为9-43天，平均16天。

讨 论

脓胸早期治疗不当，3-4周后转为慢性脓胸，胸膜表面肉芽组织和纤维组织机化形成纤维板样改变并导致肺膨胀受限、胸廓畸形，治疗甚是烦琐。大部分病人，尤其是原发于肺炎或其它非实质感染的脓胸，通过开胸或胸腔镜下清创结合纤维板剥脱手术，都可以控制病情并最终痊愈;但仍有一部分病人病情复杂，需要采取胸廓成形手术来消除脓腔，或者采纳胸壁开窗手术治疗。

胸壁开窗手术就适用于常规引流、清创、剥脱手术失败而病人又不能承受胸廓成形手术的情况，尤其是继发于肺叶或肺段手术合并支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula, BPF)的病人。肺切除手术中2-10％有可能发生支气管胸膜瘘，其中80-100％继发脓胸，平均病死率达5-25％。继发于BPF的脓胸有一半都发生在术后4周内，越近手术时间发生的BPF，病情越重。Clagett’s手术是胸壁开窗的经典术式，临床效果较好(evidence 3b)。Weissberg 认为胸壁开窗窗口的大小与灌洗消毒胸膜所需的时日直接相关。Clagett在患者后外侧胸壁只切除 8cm长的一段第7肋骨，而Virkkula 等切除2条 15cm 至20cm肋骨使胸壁窗口扩大，以0.25％新霉素生理盐水与1：1000新洁尔灭交替使用，冲洗胸腔，逐日更换敷料。可使1/3(8/24)的脓胸患者感染在10天至4个月完全消失，而后关闭伤口，无需再次手术。随时间延长，胸膜残腔逐渐缩小，在需关闭胸壁窗口时，即便采用带血管肌瓣或限局性胸改，手术规模小，术后对于呼吸、循环功能干扰亦较轻微。

胸腔镜手术治疗创伤轻微，视野良好，久病体弱的病人也能很好地耐受，又能彻底吸净积液、积脓，清除纤维分隔、脓苔及坏死组织，剥除胸膜纤维板，缩减死腔，促使肺复张，大大缩短治疗疗程，并能最大限度地保护肺功能，适用于脓胸的早中期，尤其是原发性肺炎的脓胸。胸腔镜手术在直视下进行脓胸的清创和清除脓苔和胸腔内异物，剥离肺纤维板，使引流通畅，已为越来越多的胸外科医生所接受。但治疗过程中，全身的营养治疗与保持正氮平衡仍然是手术成功和缩短病程的重要措施。患者由于经历过急性化脓性脓胸感染，一般情况较差，积极进改善全身状况;术前心、肺、肝、肾功能、血浆蛋白、凝血机制等全面检查;选择有效抗生素积极控制感染等，均不容忽视。

对于继发于胸部创伤，包括胸部外伤、肺叶或肺段切除术后合并有支气管胸膜瘘、甚至支气管食管瘘等导致的脓胸，首先还需要消除污染来源，在此基础上，给予充分的引流、清创和营养支持方能取得良好的治疗效果，因此BPF的处理十分重要。这方面，胸腔镜手术治疗存在一定局限，虽然对于继发于BPF的脓胸，也有报道如果瘘口小于3mm，可以在胸腔镜辅助下手术治疗;还有报道通过纤支镜下凝胶(glueing)封堵、化学烧灼(chemicalcauterization)治疗成功的例子，但大部分情况都还是需要开胸手术清创、利用肌瓣或网膜等组织的填充处理。