复发性子宫内膜异位症诊治进展

子宫内膜异位症（简称异位症）是妇科常见病之一，手术治疗占有重要位置，异位症术后容易复发[1]。复发性子宫内膜异位症是指子宫内膜异位症患者经手术或有规则药物治疗后，症状体征已消失，评价已治愈，但经过几个月(3个月)症状、体征重又出现[2]。盆腔子宫内膜异位症在初次治疗一段时间后复发是临床工作中一个共同点。尽管很多临床医生采取术前术后联合应用药物治疗等手段以求获得更为理想的效果，但有关文献报道仍有6.1％-40％的临床复发病例不等[3-5]。“复发”病例究竟是新病灶复发还是残留病灶重新生长很难区分，多数学者认为残留病灶重新生长或残余卵巢碎片的作用更为合理[3，6]。但确切机制尚不清楚，现将近年来本病的诊断和治疗上的进展作一综述。

1、诊断

1.1 高危因素 在生育年龄易复发，年龄在20－30岁2年后复发率为4.6％，大于30岁为13.1％，但大于45岁保守性手术后复发率0；异位症分期，分期越高，复发率越高，Ⅰ-Ⅱ期2年后复发率为5.7％，Ⅲ－Ⅳ期为14.4％[7 ]；异位病变侧别：左侧卵巢病变者，治疗后易复发，妊娠率也较低，双卵巢病变易复发[8]；卵巢病变是单发还是多发，与复发关系很大；后穹隆有痛性结节术后应用枸橼酸氯米芬促排卵治疗2个疗程以上，可促使复发；术后r-AFS评分代表手术的彻底性，不彻底手术必然留下更多的活性病灶和更多的致病因子，使机体不易将多余的病灶清除，因而更易复发，手术是否彻底，是异位症是否术后复发的关键因素之一[9]；有报道腹膜的异位症在黄体期手术治疗较卵泡期手术复发率高[10]。

1.2 临床表现

1.2.1 发病潜伏期 将临床症状、体征出现的时间据前次手术时间间隔作为发病潜伏期[11]。

1.2.2特征性临床表现 内异症的复发症状可在各种治疗方式多年后发生，最短3个月。子宫内膜异位症有各种症状，包括：痛经、盆腔疼痛、性交痛、排便疼痛。其他表现：与月经相关的周期性胸痛、咳血、血气胸；周期性耻骨联合上疼痛、尿贫、尿急、尿痛、急性尿失禁；周期性痉挛性腹痛、腹泻、便秘、肠出血；脐部及手术瘢痕疼痛等。内异症的复发意味着这些症状的再现。

1.2.3 体征 阴道壁后穹隆或宫颈可见紫兰色结节，子宫后位，固定，常有压痛，附件增厚，或呈囊性物，张力高，活动差，压痛；盆腔深部组织或宫底韧带处可及散在结节，触痛，其他异位灶的体征：周期性血气胸，脐周结节，手术瘢痕处周期性触痛，结节。上述部位的结节几包快，在月经中期及月经期大小有明显变化。凡疑为异位症，一定要做三合诊检查。

1.3 辅助检查 复发子宫内膜异位症20％-40％患者的症状体征与初诊诊断相一致[12]，诊断的第一步是进行病史和体格检查。但具文献报道，还有27.5％的复发异位症是无症状的,是通过临床随诊和超声发现的[13]。当合并腺肌症时，也可只表现周期痛，因此不能仅仅依据临床表现诊断复发异位症。近年来随着辅助诊断方法水平的提高，明显提高了其诊断的准确率和减少了漏诊率。

1.3.1 超声波检查 超声为诊断复发异位症常见的检查手段，并可发现盆腔检查未能扪及的包块。复发异位症典型的声像学特征为，①附件囊性包块边界模糊，不规则增厚，粗糙，囊壁较厚，囊液稠厚，回声欠均匀，具有密集点状回声，或呈囊实性内液稠者。有陈旧性血块浓缩机化时，可出现较密集粗光点。彩超示包块内无血流。②肿块位于子宫后侧，可见肿块与子宫有不同程度的重叠。超声发现“接吻卵巢”，大多数是重度的标志[14]。③动态观察如囊肿破裂，见囊肿缩小，后陷凹有积液。④囊肿大小月经前后比较可发生变化。⑤其他盆腔异常的声像学变化。具有上述声像特征，可诊断异位症复发。经阴道超声优于经腹超声,经阴道超声具有颦率高，分辨率强，对细微病变显示率高。近年有许多报道经阴道B超可明显提高复发异位症的诊断的敏感性和特异性，Brazert J等[15]报道阴道B超诊断卵巢内异症的敏感性为90％，特异性为68％，阳性预测率为75％，阴性预测率86％。超声适用于无粘连和不是深部侵入的诊断。直肠阴道隔异位症（RVSE）及浸润消化道异位症，经腹部及阴道超声检查的诊断价值很小。Delpy R[16-18]报道肛门直肠内窥镜超声检查（endoscopic ultrasonography examination EUS）对诊断直肠阴道隔内异症（RVSE）达88％，侵入消化道异位症敏感性和特异性达100％。EUS对RVSE是非常有效的方法，对侵入消化道异位症是最好的诊断技术。腹腔镜术后早期B超因在卵巢康复期大约10％病例可见暂时卵巢囊肿，故B超诊断腹腔镜术后早期复发后至少3－6个月在予治疗[19]。

1.3.2 磁共振(MRI) 复发异位症往往存在粘连， MRI可了解盆腔粘连情况，对于发现小的病变或非典型部位病变以及侵入深部的异位症诊断（有时腹腔镜下看不见的）有帮助[17]。可显示病变的确切位置，了解病变的范围，起源，和侵犯的结构，多数学者认为以1cm为标准。脂肪抑制(fat-suppressed MR imagin)和脂肪饱和（Fat-saturated images）可检查直径小于5mm深部异位症侵入结节[20，21]。近年来保守治疗复发异位症的病例明显增多，MRI胶冻（MRI jelly）对深部侵入异位症（deeply infiltrating endometriosis, DIE）病灶诊断准确率很高，敏感性达94,1％，特异性达100％[22]。为一些要求保守治疗的病例提供了一种非创伤性检查方法，但检查费用较昂贵，需时较长，不宜作为常规检查方法。

1.3.3 CT及其他影像学检查 如果B超不明确或超出超声范围的，尤其Ⅲ-Ⅳ期异位症与卵巢癌不能区分时。或一些特殊部位，如胸腔或其他罕见部位异位症，CT可作为常规诊断的补充[12]。复发异位症最常见症状之一，可能是输卵管阻塞的因素,可行X-ray双造影检查明确；若怀疑异位症病灶累及肠道或膀胱，还可行钡餐造影，直肠镜，静脉造影或膀胱镜检查，以确定病变复发以及累及的范围，并可与肠道肿瘤鉴别。

1.3.4 腹腔镜检查 (属于一种创伤性诊断方法) 腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的“金标准”[23,24]。对有持续性疼痛症状的病人，第二次腹腔镜检查也是完全可靠的诊断技术[25,26]。腹腔镜对检查一些微小结构及轻型无症状者也是唯一可靠的方法。在镜下直接看到典型异位症复发病灶及卵巢内膜样囊肿，即可诊断。同时直视下还可进行分期以及取活组织检查估计侵入深度，制定治疗策略及进行治疗。周应芳[27]等综述了某些不典型或不明显的异位症病灶及盆腔粘连，现应用热-色试验，使含铁血黄素加热变成棕黑色，不仅能及时快速诊断此病，而且能起到消除病灶分离粘连的治疗作用。此外，荧光诊断及阴道水腹腔镜技术已悄然生起。

1.3.5 血清CA125测定 CA125是公认的辅助诊断异位症的非创伤性检查，CA125与疾病的严重程度是相关的。,然而监测CA125水平在判断EMT的临床分期,疾病转归及评估治疗效果方面较诊断EMT更有价值。在预测复发方面的价值是有争议的，并限制在Ⅲ-Ⅳ期异位症[28,29]。复发异位症CA125的敏感性较差，仅仅是14.8％，用血清CA125诊断复发异位症是不够的，应结合B超、CT、MRI等手段以增加诊断可靠性，但若查CA125大于35IU/ml，患者经腹腔镜探查均为异位症复发[30]。而且若异位症病人术前CA125大于65 IU/ml，意味着存在严重粘连[31]。对已诊断的异位症患者定期测定血清CA125，可用于不能或不愿意再次行腹腔镜手术的病例，或已行骶前神经切除和不伴盆腔疼痛的复发患者，亦可用于疗效观察或定期随访。但应注意CA125升高与月经周期有关，月经周期第1-3天升高最明显，故应避开月经期及经后立即抽血检查。

1.3.6 其他血清及腹腔液标记物 文献报道，对诊断异位症可能有意义的指标还有血清CA19-9，血清催乳素（PRL）,抗子宫内膜抗体，雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR),抗碳酸酐酶抗体，抗磷脂抗体，血白介素（IL-6），可溶性细胞黏附分子1（SICAM-1）等，血清CA125联合抗子宫内膜抗体测定可提高诊断的敏感性和特异性，PRL对诊断Ⅰ-Ⅱ期异位症敏感性显著高于CA125，血清PRL测定可作为异位症不孕患者早期筛查的指标之一[32]。研究表明在原发和复发异位症ER和PR水平不同,表明两个阶段不同的激素调节[33]。但这些诊断价值有待于进一步研究证实。

1.4 典型复发异位症的诊断 可按李华军[34,35]等诊断标准进行诊断。即①术后症状缓解3个月后病变复发并加重；②术后盆腔阳性体征消失后又复出现或加重至术前水平；③术后超声检查发现新的异位症病灶；④血清CA125下降后又复升高，且除外其他疾病。符合上述②③④3项标准之一且伴或不伴有①项标准者诊断为复发。

2、复发异位症治疗

复发异位症常发生在生育年龄妇女，且无针对病因治疗，故常常发生疾病的复发和进展，而需要采取不同的或重复治疗，严重影响患者生活质量.。治疗的目的:通过清除或缩减种植病灶而减轻症状；限制疾病的进展或延缓复发；如希望妊娠时恢复生育能力。药物治疗有高剂量雌孕激素、丹那唑等传统方法，近年来内美通、米非司酮、GnRH-a等逐渐应用于临床，各有其优缺点；手术治疗有保守性手术、神经切断术、半根治术及根治术。但治疗要根据患者年龄，此次症状的严重程度，即总主观症状评分[36]，病变的范围，对生育有无要求和初次治疗情况而定。最好的办法是按照个体化原则进行治疗。

2.1 药物治疗 复发异位症常见的症状是疼痛，痛经是评价异位症最常见的终点指标。复发异位症仅靠手术难以治愈，再次术后又易复发，故术后复发药物治疗仍占据重要作用。单纯药物治疗可减轻疼痛，对病情较轻或者可用药物控制，且无生育要求有疼痛的复发异位症,可暂不手术治疗，但对已受累的组织无治疗作用；术前用药抑制卵巢，可减少炎症反应和盆腔血管分布并软化粘连，提高手书的安全性和成功率；术后用药抑制卵巢，以预防异位内膜细胞的播种，粘连的形成和复发。目前药物治疗绝大多数用于术后长期辅助治疗和处理复发[37]。

2.1.1 假孕疗法 ① 雌激素和孕激素合剂的口服避孕药，于月经第二天开始服2片，连服两周后增加至每日3片，因副反应较大，现已少用。现提倡小剂量周期性治疗，周期性口服短效避孕药，副作用较轻，而不影响月经，但能治疗痛经。有文献报道，周期性治疗无效时，可每天1片，改为长期连续服药可至2年，仍能取得满意疗效[38]。②孕激素类药物：如炔诺酮（商品名：妇康片），甲地孕酮（商品名：妇宁片），甲羟孕酮（商品名：安宫黄体酮）等，易出现突破性出血，抑制卵巢，促生育作用小，控制症状有效。周期治疗仍有月经来潮，病人能接受，可用于经济状况较差或作为治疗异位症二线药物。有文献报道，保守性手术后复发疼痛症状口服醋酸去乙酰环丙氯地孕酮和口服避孕药各6个月有效率分别是73％和67％[39 ]。另有报道，长效醋酸甲孕酮（depot medroxyprogesterone acetat,DMPA）是一种高效孕激素长效避孕针，廉价，长期应用副反应小，国外较早用于异位症的治疗。国外研究发现单剂注射后血浓度7-9个月才消失，使卵巢抑制时间明显延长，2年的观察未发现骨丢失的加速，适合于成年妇女子宫内膜异位症的保守治疗。[ 40,41]。国内也有报道DMPA治疗子宫内膜异位症术后复发疼痛安全有效,并有价格低、给药方便等特点[42]。

2.1.2 假绝经疗法 ①丹那唑是治疗异位症传统有效的药物，但因有明显的雄激素样副作用，口服现已很少应用。②内美通是另一种抗雌激素和孕激素药物，通过下丘脑抑制促性腺激素释放激素，使FSH，LH水平前高峰消失，从而达到抑制排卵。但丹那唑和内美通ALT异常者均较常见，ALT大于100IU/ml应停用。③孕三烯酮疗效同丹那唑，但副反应较轻，目前应用较多。

2.1.3 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) GnRH类似物使异位内膜萎缩，与丹那唑和孕激素比较更能有效的缩小内膜异位囊肿,达到“药物性卵巢切除的效果”。近年来研究表明应用GnRH-a可有效的治疗异位症，是目前公认的最有效的药物，而且已成为治疗术后复发异位症首选药物[43]。疗程6个月。但低雌激素状态引起潮热，阴道干燥及骨密度下降等限制了其长期使用。根据异位症治疗所需要的“雌激素阈值学说”的理论[44]，用药后患者血清雌激素水平以110-165pmol/L范围时较为理想，能最大限度地抑制异位内膜生长，又防止骨丢失。故现在多主张应用“反向添加治疗”（add-back therapy）复发子宫内膜异位症相关疼痛。即从用药第2-3个月开始补充小剂量雌激素和孕激素，如每天服结合雌激素倍美力0.3-0.625mg和安宫黄体酮2-5mg1次/天或每天服利维爱1.25-2.5mg，既可显著减少骨密度丢失的发生率，更好的减轻疼痛，同时提高患者的生活质量，又减少了低雌激素反应，同时并不降低对内异症疗效，配合“反向添加治疗”可以更安全地延长GnRH-a使用时间至一年甚至更长时间[45,46]。尽管反加疗法有各种方案，但所采用雌激素剂量尚无统一标准。GnRH-a对垂体的抑制强度有所不同，国产短效GnRH-a制剂阿拉法林效价较低，治疗期间无需“反向添加治疗”。目前国外有报道，使用“减量治疗”（draw-back therapy）,即将现用GnRH-a剂量减半使用，疗效同全量，又减少了副反应[47.48]。

2.1.4 三苯氧胺 因具有雌激素性质而用于治疗异位症。又因具有弱的雌激素作用，长期应用不仅不引起骨丢失，还能保持骨量。但三苯氧胺能刺激子宫内膜生长，并有引起子宫内膜癌报道，故现已很少应用。

2.1.5 米非司酮 为一种抗孕酮的甾体类药物，在受体水平拮抗孕酮作用，可促进子宫内膜细胞的凋亡，作用于子宫内膜局部血管及血管相关因子而影响其血管生成及其生理功能，再者它可直接或间接作用下丘脑-垂体系统，导致促性腺激素分泌减少，对卵巢亦最终抑制卵泡发育及延迟。用药后出现闭经及无排卵状态，腹痛缓解，停药3-6个月恢复正常月经，但停药后有复发现象。有研究100 mg/天，具有抗皮质激素作用，降至每日50 mg以下则无此不良反应，且不影响疗效。故主张用低剂量长疗程治疗[49]。米非司酮10mg，每日一次，共6个月。

2.1.6 其他药物治疗 ①含药宫内节育器(LNG-IUD)：含左炔诺孕酮的宫内节育器（ING-IUD）和含丹那唑宫内节育器（A danazol-loaded,IUD，可明显改善深部侵入异位症症状，缩小异位结节。②选择性孕激素受体调节剂(SPRMs) 具有抑制子宫内膜的作用，其作用机制主要为抑制子宫螺旋动脉生长。可不需反加雌激素，但却具有抑制子宫内膜发育，造成可逆性闭经。但其代表了治疗异位症和其他有关妇科疾病的一个新的概念。关于SPRMs对子宫内膜异位症的治疗是否确实优于其他药物，还有待进一步的研究[12]。③Mario Vignali[37]等综述了最新药物还有:芳香化酶抑制剂和雌激素受体选择剂（SERM），GnRH-a治疗异位症虽有效，但不能治愈此病，因副作用限制了其长期应用及恢复排卵时有代谢活性的异位灶复发，故GnRH-a效果是暂时的。基于这些原因和对病灶局部作用胜过抑制卵巢功能，对抑制雌激素行为的两种新型药物被建议应用：芳香化酶抑制剂和选择性雌激素受体调节剂（SERM）。芳香化酶抑制剂是p450酶，抑制雌激素生物合成速度。研究还发现用芳香化酶抑制剂治疗异位症是以分子学为基础的，抑制雌激素合成不抑制其他重要类固醇的产生。用于治疗全子宫加双附件切除术后异位症的复发，或通过其他治疗已致卵巢没有功能的绝经后或绝经前病人[50]。据流行病学报道，患子宫内膜异位症的绝经后妇女大约占2％。新的芳香化酶抑制剂可能有助于治疗此病，但这些药治疗异位症的最大潜力还需要更进一步的研究。选择性雌激素受体调节器（SERM），Raloxifene已有动物实验研究能治疗异位症，不抑制排卵，治疗期间生育年龄妇女可以妊娠；GnRH抑制剂，已有报道GnRH抑制剂治疗异位症作用更迅速；免疫调节剂，在治疗异位症上已经被研究有四种：白细胞介素－12，干扰素－∝－2b和两种合成免疫调节剂。虽然这些研究需要更多的证实，但他们支持这个可能性，应用免疫系统处理异位症是最新一代治疗；抗感染制剂，异位症的临床表现是典型的感染性疾病，用抗感染或细胞因子抗体治疗已被建议。④中药治疗：国内有许多应用中药治疗复发异位症的报道，但这些初步研究价值尚须进一步探讨。

2.2 手术治疗 临床实验表明，目前药物治疗异位症的效果均不理想[51]，对粘连，盆腔包块，纤维形成药物治疗无效。且异位症一种慢性复发性疾病，药物治疗只能暂时缓解症状，停药后症状常复发。对异位症所致中度以上疼痛用药物治疗无效，深部异位症（异位症浸润腹膜下大于5mm）或者合并盆腔包块和（或）不孕时，应予手术治疗。不孕病人术后复发卵巢异位症治疗存在争议，有报道，再次手术40.6％是持续不孕病人 [52]。但ChapronC[53]等认为，术后复发卵巢异位症是不孕病人不提倡手术，手术可能对卵巢储备有害。故手术范围应根据患者的年龄，生育要求，既往治疗史，病变的范围以及患者的意愿所决定。一般分为保守性手术，半保守性手术以及根治性手术。其中保守性手术时保留患者的生育功能；半保守性手术则切除子宫，但保留卵巢的内分泌功能；而根治性手术则是切除全子宫及双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。

2.2.1 保守性手术 对年轻而又有生育要求的复发异位症患者来说，保守性手术是有效的治疗选择[54]，但复发保守性手术应考虑到本病的再次复发。有报道，第二次保守性手术后有20％需第三次手术[55]。目前，随着腹腔镜手术技术的进步及在妇科领域的应用，保守性手术一般通过腹腔镜完成。腹腔镜治疗与异位症有关的不孕也是目前常用的方法之一。

2.2.1.1 腹腔镜手术 腹腔镜下通过激光烧灼，电凝，电切子宫内膜异位病灶等方法尽量彻底清除病灶，是提高疗效及预防复发和再次手术的关键。腹腔镜下的放大作用更有利于发现微小病灶，从而有利于手术的彻底性。复发异位症存在粘连，手术失败后再次腹腔镜发现，有老病灶残留和新病灶生长，并产生粘连。手术虽可减少残留病灶，但却不能防止新病灶的生长。术后粘连是影响手术效果主要原因。异位症的炎性病变使组织的渗出增加，纤维苏沉着。由于异位症腹腔液增多，纤维蛋白的沉着也相应地增加，因而容易形成粘连。根据粘连评分[56]，若粘连评分≥8分，粘连分解后，第二次腹腔镜手术完全或不完全粘连发生率82％[57]。再次手术应分离粘连，减少术后粘连，并且恢复盆腔器官正常解剖及生理状态，对不孕患者恢复正常的输卵管和卵巢关系至关重要。

卵巢子宫内膜异位囊肿手术方式有：囊肿穿刺术，囊肿开窗术，囊壁剥离，卵巢部分切除术。Jones [58] 等认为，囊壁开窗后囊壁剥离是安全有效的手术方法，囊壁彻底切除是预防复发再手术的关键。若分离囊壁有困难，可使用水分离手术，如仍有困难，可切除附着于囊壁上的部分卵巢组织，直到找到正确的分离层。对盆腔正中疼痛者，可行骶前神经切断术（LUNA），Perez[59]报道了25例异位症患者进行腹腔镜下骶前神经切断治疗，术后至少随访6个月以上，证实疼痛明显减轻。另有报道，手术后1年疼痛缓解率为75％-80％[60]。后位子宫痛经患者可行子宫悬吊术。对直肠阴道隔异位症的复发手术是唯一有效手段，可行腹腔镜协助阴道切除异位症结节，完整切除病灶是关键。如病灶浸润较深，与直肠粘连严重，需要切出部分直肠壁或阴道壁以去除病灶。国外有腹腔镜下部分肠切除的报道，可改善妇科和消化道症状及所有疼痛评分，但术后有并发症危险[61]。国内王含必[62]等认为是否需要行部分肠切除术，尚无一致看法，有待进一步研究。且提倡术前用药3个月后即手术。不孕者，同时行美蓝通液术，输卵管不通时，同时处理。北大医院对卵巢创面喷洒生物蛋白胶或透明质酸钠，术毕腹腔内放置地塞米松10mg以预防粘连。创面放置防粘连膜，卵巢暂时悬吊法也可防止粘连。对异位症病灶粘连广泛，未能彻底切除者或虽肉眼所见病灶已被清除，但对处于腹膜后或镜下不能见得微小病灶，无色素表现的病损及侵袭组织较深的病变，术中往往无法辨认而被残留。术后用药物6个月巩固治疗，可减灭残余病灶，推迟异位症复发，但不能阻止复发[63]。有研究表明复发异位症腹腔镜和开腹保守性手术比较效果相当，在术后24个月妊娠率及疼痛缓解方面与开腹手术没有差别，但开腹手术因术后性交痛第三次手术率较高[64]。腹腔镜手术微创，损伤小恢复快，住院时间短，术后发热率低，比开腹手术分离粘连更有效，而且新生粘连少，对输卵管卵巢功能损伤少，原发不孕者病灶复发率低，更具有优越性。

2.2.1.2 经阴道超声引导抽吸硬化治疗 复发卵巢异位囊肿常与周围组织紧密粘连，术中不易剥离，剥离时几乎均有囊壁破裂，术后形成新的粘连，再次手术难度增加。近年来介入性超声在妇产科领域应用越来越广泛，此疗法在创伤极小的情况下对靶器官可做出定性诊断并达到治疗目的。有报道，卵巢异位囊肿采用经阴道超声监测下囊肿穿刺抽液注入乙醇硬化或重组IL-2治疗，穿刺术简单易行，病人不用住院，花费少，痛苦小，给病人带来了很大方便，是安全有效的治疗方式。虽术后复发率高，但可反复操作[65,66]。Noma J报道，若乙醇灌注时间大于10分钟，可明显降低复发率[67]。另有报道，CDFI引导套管法穿刺硬化治疗不保留无水乙醇卵巢子宫内膜异位囊肿明显优于常规法，在治愈病灶的同时，保留卵巢功能，提高术后妊娠率，是一种安全、有效的治疗方法[68]。

2.2.1.3 子宫内膜切除术 有活性的子宫内膜具有种植能力，依据异位症经血逆流学说，行子宫内膜切除术，可阻止脱落的内膜碎片及子宫内膜细胞种植于腹腔，预防异位症复发。有报道腹腔镜手术同时，行内膜切除后随访2年未见复发[12]。但还有待于更多病例进一步研究。

2.2.2 半根治手术 对无生育要求者，年龄在35岁以上者，合并子宫异常或仍有明显痛经卵巢正常者，以行半根治手术为宜，以免出现更年期症状。术后实施6个月药物巩固治疗，对控制疾病，减少复发有一定疗效。术后雌激素替代治疗要慎重，有复发病例报道[69]。另有报道，有可能发生卵巢保留综合症(varian retention syndrome ,ORS)，可行腹腔镜手术，切除双侧卵巢，可阻止疼痛复发[70]。

2.2.3 根治性手术 对无生育要求，盆腔粘连广泛，年龄在40以上者，疼痛症状严重者，可行根治术。术后激素替代治疗，有报道单纯雌激素治疗仅3.5％或8％复发率不等，而雌激素和孕激素联合治疗几乎无复发。若腹膜受累3cm，激素替代有指征，应密切观察[71,72]。在重度异位症和广泛粘连时，即使行全子宫加双附件切除，仍可残留无法切除的病灶而发生残余卵巢综合症[73]。对于这类患者的复发，再次手术危险大，可采用药物及盆腔放射治疗[74]。术后复发疼痛，也有行腹腔镜切除残余异位症病灶的报道[75]。

2.2.4 助孕治疗 不孕症患者第二次手术治疗后仍有47％复发[12]。子宫内膜异位伴不孕症不论其病情发展程度，都须积极治疗。Ⅲ、Ⅳ期患者最佳的治疗方法是用促性腺制剂及两阶段复合治疗。所谓两阶段复合治疗，即先破坏子宫内膜异位病灶，切除卵巢囊肿，分离粘连；再用丹那唑治疗6个月。治疗后的最佳观察期限为12个月[76]。提倡手术或药物治疗后短期内尽早怀孕，可行期待疗法，人工授精，体外受精-胚胎移植等方法，妊娠和哺乳期闭经对异位症有抑制作用。可延缓其复发，但不能阻止复发。

综上所述，根据内异症发病的“在位内膜决定论”[77]。探讨在位子宫内膜在子宫内膜异位症复发中的意义及基因，免疫等方面基础研究以及进行微创，寻源治疗。尽量药物治疗，使病人免于多次手术治疗。一些能长期应用，副反应轻的新型药物的开发，如加有药物的阴道环，steroidogenic enzymes的抑制剂等临床应用，现已取得一定的进展，相信会日趋成熟。

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