全髋关节置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直

强直性脊柱炎是一种主要累及中轴骨骼的慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节等，髋关节受累后易出现关节畸形，严重者甚至引起非功能位强直，生活不能自理，对患者生活质量影响较大。全髋人工关节置换术可有效改善因髋关节疾患而残疾的强直性脊柱炎患者的生活质量。本文对我科2003年3月至2008年10月实施的18例(25髋)AS并发髋关节纤维性或骨性强直施行THA,疗效满意。

临床资料

病例资料:AS患者18例(根据1984年修订的诊断标准)，男12例，女6例;年令26~42岁，平均31.2岁，16个髋关节呈骨性强直，活动度为0°，屈髋畸形10°~30°，9个髋关节呈纤维性强直,活动度10°~30°，所有病例首发症状均为腰背痛和晨僵，自AS发病至双侧髋关节出现严重畸形的时间为5~11年，平均6.5年。患者生活不能自理或仅有部分自理。其中7例同时合并膝关节及下腰疼痛

术前准备

术前仔细检查髋关节周围软组织情况,了解髋部周围肌肉肌力，拍摄脊柱、骨盆、股骨上段、双膝关节X线片，充分了解髋关节融合和畸形情况及原髋臼的痕迹，以利选择人工假体。实验室检查所有患者白细胞和血小板计数均在正常范围，类风湿因子阴性，HLA-B27阳性。13例患者血沉(ESR)稍快，为25~30mm/h，9例患者C反应蛋白(CRP)增高。

手术方法

采用气管插管麻醉,髋关节后外侧切口入路。非骨性强直者采取先截骨后髋臼成形的方法，松解关节周围软组织。对髋关节骨性强直者采用2次截骨,首先在股骨小转子上方1.0~1.5cm处进行股骨颈截骨后,在髋臼缘保持15º前倾角对股骨颈进行2次截骨,以股骨头与髋臼之间存在的脂肪层作为辨认真臼的依据,假体置入的角度根据髋关节畸形的具体情况在常规置入的基础上进行适当调整。髋臼、股骨柄假体均采用非骨水泥HA涂层假体。

结 果

随访1~6年。术后评价标准依据Harris评分系统进行临床效果评价。包括关节疼痛、关节活动度和整体功能评价.满分100分。90~100分为优.80~ 89分为良.70~79分为中. 70分为差。关节活动度术前16个髋关节活动度为0°9个髋关节活动度为1术后髋关节屈曲畸形消失，髋关节活动范围达到前屈80°~105°，平均85.5°后伸5°~15°,平均9.5°;术后25个髋关节均无畸形;无脱位及其他并发症发生。

患者整体功能术前生活不能自理，需长期卧床或用轮椅者5例，生活部分自理，需扶双拐者13例;术后均可上、下楼,无明显跛行,可自己穿鞋或坐座式马桶,生活基本自理。所有病人均能户外行走,原有的疼痛部分或全部消失。

术后疗效评价Harris评分术前为8~56分，平均32分.术后为60~96分，平均83分，较术前平均提高51分。其中优14髋，良7髋，中4髋，优良率81.8％。运用Grucn等和DeeleandChamley分区法对股骨假体和髋臼假体进行影像学评估。影像学评价2髋X线显示臼杯1区2mm的透亮线，2个股骨柄假体在2,、6区有2mm的非连续性透亮线。3髋( 13.6％)发生异位骨化，根据Brooker分级Ⅰ度2髋;Ⅲ度1髋。至最后1次随访，25个髓关节均无感染、脱位、假体松动迹象。

讨 论

AS髋关节强直患者的特殊性 患者年龄通常较年轻, 多发病于年长儿童，一般高峰在12-16岁，病变发展速度快，一但病变出现髋关节的破坏，药物治疗虽能缓解疼痛症状，但已无法扭转已破坏的骨质结构，功能受损难免。

因此应强调AS的早期诊断、早期治疗，对年龄较小即出现髋关节病变的AS高危患者要积极预防，避免持续卧床不起，控制疼痛，维持肢体功能位。避免在病变早期因疼痛未能注意正确体位的维持，使关节强直于非功能位。长期强直于非功能位的肢体更易发生关节附近肌肉萎缩以及废用性骨质疏松，给以后手术及术后功能锻炼带来负面影响。

手术时机髋关节强直后髋关节周围肌肉发生废用性萎缩,时间越长萎缩越严重，中、晚期常造成髋关节骨性强直。可并存多关节受累、骨质疏松等.使其有别于其他髋关节疾患。

相对早期和晚期的AS，THA疗效有显著差异，患者病程越长.萎缩越严重.手术难度越大。髋关节强直手术越晚，术后髋关节功能恢复越困难,功能恢复越差。目前认为患者髋关节出现疼痛、僵硬而药物治疗疗效不确定时即可予以THA。ESR升高、病变处于活动期不是手术禁忌证，对此类病人年龄已不再是THA的门槛,本组病例平均年龄31.2岁。

股骨颈切除 髋臼成形AS髋关节骨性强直,术中很难辨别股骨头与髋臼的真正界限,我们采用双次截骨：先显露并截断股骨颈,保留股骨矩1.0~1.5cm，然后在髋臼缘保持15°

前倾角对股骨颈进行2次截骨。骨性强直，股骨头与髋臼缘已完全融合，寻找原髋臼缘有时困难。应将与骨质已紧密结合的关节囊彻底清除，其在髋臼侧的结合处即原髋臼缘。髋臼成形前应特别注意真实髋臼的辨认。

真实髋臼与股骨头之间的界线可以通过股骨颈截骨后分辨髋臼横韧带来进行。辨认清楚后即可进行股骨头的清除，我们采用髋臼锉直接锉除股骨头，即将小号髋臼锉直接对准残余股骨头，依次增加髋臼锉的直径;直至完全锉除股骨头及完全骨化的残留软骨，必须将原股骨头彻底切除，原髋臼窝内脂肪组织也可作为标志。

本组病例中，无论髋关节已发生骨性强直的时间长短，原髋臼窝内脂肪组织无一例发生完全骨化，可以此作为参照锉除骨质。术中应注意患者体位并随时调整髋臼锉的方向，使髋臼锉完全对准原髋臼中心;由于AS患者因长期制动,普遍存在骨质疏松,在磨髋臼和安装髋臼假体时,切忌用力过猛,以免造成髋臼穿孔和骨折

假体的置入角度常规全髋关节置换术时，髋臼假体置入时应保持40±10°外展与15-20°前倾，股骨假体应保持10一I5°前倾。强直性脊柱炎患者的髋关节常伴多种畸形，如屈曲畸形、内收或外展畸形、内旋或外旋畸形等。严重髋关节畸形的患者，术中虽然可矫正至正常，但术后仍有畸形复发倾向。

如按照常规方法安放假体，会增加术后髋关节脱位的可能性。为保证术后髋关节的稳定，术中假体置入的角度应根据髋关节畸形的具体情况进行适当调整。对单纯髋关节屈曲畸形者，髋臼假体前倾角应适当加大，股骨假体前倾角应适当减小。

对合并下肢内旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当减小，股骨假体前倾角应适当加大。对合并下肢外旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当加大，股骨假体前倾角应适当减小或保持0°前倾。对合并内收畸形者，术中除切断部分挛缩的内收肌肌健，髋臼假体外展角应适当减小，这样虽然可能会影响髋关节的外展，但可增加关节的稳定性。

术中软组织松解和神经、血管的保护对于髋关节强直在伸直位的患者，可以不行软织松解，而强直在屈曲位时，关节前方软组织必须松解，否则将影响术后功能的恢复。

需要松解的组织包括前关节囊、髂腰肌、股直肌、髂胫束、缝匠肌，有时还需松解内收肌群。对于术前严重畸形的患者，术中对关节囊及肌肉软组织的松解应该是充分而有度，将上述组织松解后被动伸直髋关节时切忌暴力，患髋不必完全伸直，以免引起股动、静脉及神经的牵拉伤，待麻醉恢复后，根据患者受牵拉的感觉逐渐使髋关节伸直。本组术后关节活动度改善明显,无神经血管损伤。

假体的选择根据患者髋关节正位X线片,选择合适型号,准备不同规格的假体。对于年龄55岁,初次施行人工全髋关节置换术应选用非骨水泥假体，因为强直性脊柱炎晚期髋关节强直患者大多年轻，骨增生活跃,

如果术中假体得到即刻机械稳定，新骨可较多地长入人工关节假体表面微孔中,达到假体长期稳定。

远期的松动率较骨水泥假体低。十年的中期调查表明非骨水泥型人工全髋关节提供了非常优秀的固定效果。再者,初次用非骨水泥假体可为以后人工关节翻修留下一个良好的基础。

但对年龄较大伴有明显骨质疏松者,可选用骨水泥型假体;髋臼部骨质疏松,股骨无明显骨质疏松者,选用骨水泥型髋臼和非骨水泥性股骨假体。本组病例相对年轻，我们使用非骨水泥型假体治疗强直性脊柱炎并髋关节强直，随访18～47个月未发生假体松动、移位，但其长期随访结果有待于进一步观察。