病例摘要
男性, 49岁, 2年前因右侧股骨颈骨折于河北某医院行全髋关节置换术，术后伤口出现不愈合，局部窦道形成，持续流脓，体温时有升高，持续应用抗生素治疗，全身及局部症状好转后，随停用抗生素，可拄拐步行。
15天前，突然出现寒颤、高热，右髋部疼痛不适，口服退烧药体温恢复正常后。站立时突发右大腿外侧疼痛，窦道形成，持续流出咖啡样液体。
行右髋部及右股骨X光片检查，提示：化脓性骨髓炎（全股骨），假体松动，假体周围骨折，收入我科治疗。
既往史
既往史：患有酒精性肝硬化多年，目前肝功能状况Child-pugh改良肝功能分级，B级。
患有“消化性溃疡”多年，规律服用奥美拉唑治疗，效果一般。
6个月前因“胃穿孔”于河北省井陉县人民医院行“胃穿孔”修补术，术后恢复好。
体格检查
生命体征平稳，体温正常；
卧床，右下肢短缩75px，外旋45°，右大腿及膝关节肿胀明显，右大腿少量皮肤色素沉着，右髋关节外侧可见长约50px的窦道形成，持续流出咖啡样的液体，约200ml/天；
右膝关节屈曲位，被动活动时右膝关节疼痛；
右下肢体表温度升高，右髋部主动活动障碍，被动活动时疼痛剧烈。
患足及足趾主被动活动正常，右足背动脉搏动存在，右下肢末梢血运、感觉及活动尚好。
辅助检查
右髋及膝部X片（2014-9-30） ：右髋关节置换术后，假体松动，螺钉断裂，假体柄末端接触性骨质破坏，可见股骨远端软组织内气体影，局灶死骨形成，符合全股骨慢性化脓性骨髓炎影像学表现。
引流物药敏报告单（2014-9-21，河北省某县人民医院）：提示为杨氏柠檬酸杆菌，产气肠杆菌（活动克雷柏氏菌）。对多数头孢类抗生素耐药（但对头孢他定敏感），β-内酰胺类抗生素如培南类敏感，喹诺酮类抗生素敏感.
第一次术前片子
治疗方案
第一大挑战：患者入院时无全身感染的症状（血像正常但CRP及血沉较高），要不要全身应用抗生素？可不可以单纯局部应用抗生素？
第二大挑战：考虑到患者肝功能不全（Tbil:30.4umol/L，Alb：24.2g/L，ALP：216.1U/L，GGT：145.8U/L，凝血异常），选择何种抗生素？
第三大挑战：翻修手术及控制全股骨慢性骨髓炎的治疗如何统一？
抗生素选择
根据药敏结果选择注射用头孢他定，0.5g/支，2g/次，ivgtt，q12h；
用药1个月；
后改为头孢丙烯片，0.25g/片，0.5g/次，bid;
CRP明显下降，接近正常水平；
几次脓液均为阴性，但一个月后第一次术中深部组织培养出产ESBL的大肠埃希菌；
是否合理？
外科处理
基本原则：清创引流。
对于关节置换术后伤口感染化脓者，应早期引流并使用有效抗生素。
深部感染一般要求取出假体，切除病灶，冲洗伤口，并留置引流管使用无菌生理盐水或抗生素盐水持续冲洗负压引流。
若清创后假体并无松动，且X线上骨质吸收不明显，可保留假体，并继续全身应用有效抗生素并持续应用灌注冲洗负压引流。
人工髋关节翻修术
髋关节置换术后慢性骨髓炎清创、假体取出、死骨切除、灌洗及负压引流术？
清创后，置入骨水泥混合抗生素制作的加长柄的占位器？
清创后持续灌洗及负压引流术结合外固定架临时固定？
广泛清创造成的骨缺损如何填充，植入骨水泥，异体骨，人工骨，还是自体骨？
全股骨假体是否适用？
选择何种治疗方法？
第一次手术方案
2014-11-27在全身麻醉下行人工全髋关节关节翻修术+含庆大霉素的骨水泥占位器置入+负压引流术
术后继续选用注射用头孢他定，0.5g/支，2g/次，ivgtt，q12h；疗程2周；
伤口局部无感染指征；
血象及CRPS基本正常，但2周后WBC、Neut、Plt及RBC均明显低于正常，服用利可君1个月，三系血细胞仍未升至正常，但第二次翻修手术后（改用左氧氟沙星注射液）三系逐步升高至正常水平，为什么？
第一次术后X光片
第二次手术方案
2015-1-16于全麻下行右侧骨水泥占位器取出术+全髋关节翻修术 （Link lubinus聚乙烯臼杯+Link MP股骨假体柄，含庆大霉素骨水泥，直径16mm，长度250mm）。
左氧氟沙星注射液，0.5g/支，0.5g/次，ivgtt，qd；疗程2周；
血象正常，CRP：10.0mg/L，伤口渗液普通细菌培养阴性。
病人能下地站立，助行器辅助下行走，术后2周出院。
第二次术后X光片
随访情况
身体一般情况好，无发热；
伤口局部愈合好，无红肿、压痛及皮下波动；
术后3个月髋膝关节功能
髋关节Harris评分：86分
膝关节HSS评分：82分
经验总结
1、关键是根据药敏结果选择有效的抗生素；
2、 重视局部抗感染治疗和外科处理；
3、髋关节置换术后存在的深部感染，应及时清创处理（尤其是存在全身系统疾病、抵抗力低下的患者），保守治疗往往会使感染迁延不愈，甚至引起慢性骨髓炎；
4、 含有抗生素的骨水泥可以有效治疗慢性骨髓炎，缩短术后全身抗生素的使用时间。
