肾肿瘤腹腔镜手术治疗的难点

肾肿瘤是泌尿系统的常见疾病，手术是治疗肾肿瘤最有效的方法。传统手术一般为开放手术，创伤较大，术后恢复时间较长。Clayman等于1991年报道的第1例腹腔镜肾切除术标志着肾脏手术微创时代的到来。近年来，国内泌尿外科微创手术开展的越来越多，腹盆腔内几乎所有的手术都可以利用腹腔镜进行处理。近几年来每年肾部分切除的数量已超过肾根治性切除术。以下就此类手术的常见问题、难点与对策做一些探讨。

一、肾癌根治术与肾部分切除术的选择

肾癌根治术可将肾脏及肿物完全切除，但缺陷是损失的肾单位较多，如果患者存在高危因素，如糖尿病、高血压、蛋白尿、反复发生肾结石、血肌酐接近正常高限等，术后出现肾功能不全的可能性更大。一般认为小于100px的肾癌做肾部分切除同样可达到根治术治疗肿瘤的目的。根治性切除可能是过度治疗，但是对于CT三期扫描没有快进快出肿瘤，要注意鉴别肾乳头样肾癌Ⅱ型、肉瘤、髓样癌和浸润型尿路上皮癌等，难以鉴别时做穿刺活检。这类肿瘤虽然比例低，但是恶性程度高。

肾部分切除术可以最大限度地保留有效肾单位，其适应证包括绝对适应证(解剖性/功能性孤立肾肾癌、双肾肾癌)、相对适应证(对侧肾脏存在良性疾病，如结石、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、肾动脉狭窄等)及可选择适应证(周围型小肾癌、直径100px)。肿瘤大小是决定肾部分切除的因素，而肿瘤的位置更重要。如中央型肾癌，肾表面无明显隆起，术中在B超定位下行肾部分切除，最好请临床经验丰富的B超医师上台;另外，肋缘下的两个Trocar都用10mm，有利于从不同角度定位肿瘤。肾门肿瘤指肿瘤边缘离肾血管小于12.5px者，切除这类肿瘤的要点是首先要分离出肿瘤周围的肾血管，缝合时针的方向由肾门向外穿过。近年来有很多对于肿瘤直径大于4cm者行肾部分切除术的报道，也获得了很好的效果。

二、肾血管变异及肾血管处理

对于手术来说，出血是常见的风险，术前要行肾增强CT+CTU+CTA，明确肿瘤的部位及肾血管的支数。肾动脉约80％为一支主干，发自肠系膜上动脉下方的腹主动脉，但20％左右的患者为多支肾动脉或肾静脉，如术中发现主干肾动脉较细(肾动脉直径多在20px左右，若发现肾动脉仅0.3~100px时，要警惕有无第2支动脉)或主干肾静脉上Hem-o-lok夹后远心端迅速充盈时要考虑到有分支的可能，肿瘤较大也可能来自侧支循环。

术中可沿肾周脂肪囊游离，在肾背侧中部搏动处可用超声刀一小束一小束地切断周围组织，即可显露肾动脉。游离肾蒂时要紧贴腰大肌，靠近肾动脉起始处分离，以免靠近肾门时动脉分出多支。如发现为多支肾动脉，行肾部分切除术时可用阻断钳夹闭各分支，行肾癌根治术时用Hem-o-lok夹闭肾动脉，近心端最好有一个Hem-o-lok夹的尖端能看到，以免锁合处有周围组织，避免Hem-o-lok夹滑脱;一般多支肾动脉会合并多支肾静脉，应注意寻找并分离。

处理血管的过程中需要注意几点：

①肾动脉周围常伴有丰富的淋巴管，可用超声刀慢档逐渐切断，预防术后淋巴漏;

②注意沿动脉纵轴方向分离，横向分离可造成周围组织损伤或撕裂血管，用超声刀将动脉鞘切开，并将肾动脉游离1.5~50px，再用Hem-o-lok夹闭(近心端2个，远心端1个)并剪断动脉，一定要看到Hem-o-lok的尖端将肾动脉完全包住，确认完全夹闭;如使用直线切割器处理肾动脉也要保证其前端的横线越过肾动脉;

③肾静脉壁较薄，分支较多，用弯钳与超声刀分离过程中一定要看清，沿静脉纵轴分离，否则易撕裂静脉。同样需要游离肾静脉1.5~50px，再使用Hem-o-lok或直线切割器处理。在切断右肾静脉时要区分是肾静脉还是腔静脉，我们分离右肾静脉时，常规分至肾静脉与下腔静脉汇合处的上角和下角。汇入左肾静脉的生殖腺静脉、肾上腺中央静脉和腰静脉必要时用Hem-o-lok夹闭或用钛夹夹闭后用剪刀剪断，也可直接用超声刀慢档切断，其余分支一般直接用超声刀慢档切断即可。超声刀慢档先夹住要切断处两侧约5mm，分别用超声刀慢档作用至血管发白，然后再在中间切断，这样每个血管残端有两处被凝固;

④Hem-o-lok的塑料夹和施夹器由于体积比直线切割器小，所需要的操作空间相对较小，可避免直线切割器处理肾蒂可能带来的并发症，如切割器尖端划破周围血管等，并且总体费用比直线切割器相对低廉，我们一般选择使用Hem-o-lok夹;

⑤锁扣之间有组织是Hem-o-lok滑脱的主要原因之一，一定要保证血管游离充分，如术中发现Hem-o-lok滑脱，应再次游离肾血管，如右肾静脉过短，可用直线切割器代替Hem-o-lok处理;

⑥肾部分切除术时，肾动脉用阻断钳阻断，肾静脉不需要阻断。

肾部分切除术中热缺血时间与术后肾功能的情况是明显相关的，一般认为阻断肾动脉时间应小于30min。术中可先寻找并游离肾血管，然后再游离肾脏，明确肿瘤部位及切除范围后，再阻断肾动脉。切除肿瘤后立即进行缝合，一般可选择不打结缝合(即每逢1针拉紧后夹一个Hem-o-lok固定)或采用带倒刺的线缝合，可以省略打结的步骤，以缩短阻断时间。也可以选择减低肾脏温度(采用冰屑覆盖、肾动脉灌注或输尿管逆行灌注等方法)来减少肾脏血流及代谢。

三、肿瘤切除范围及切缘阳性的处理

对于根治性肾切除术来说，如肿瘤靠近肾上极或侵犯同侧肾上腺，可考虑将肾上腺一并切除。而对于肾部分切除术来说，则需要考虑肿瘤切除的范围及切缘阳性的处理。以往研究认为切缘应距离肿物5~10mm，但距离越大则切除的肾单位越多，损伤集合系统及出血等并发症的风险也增加。目前认为肿瘤距离切缘5mm较理想，但1~2mm的距离已足够满足切缘的阴性率。在行肾部分切除时，尽量采用冷刀切除，层次清楚，易于辨认正常肾组织与肿瘤的界限。

对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行冷冻病理检查。如术后切缘阳性，可考虑进行密切随访或行根治性肾切除术。有文献表明，阳性手术切缘似乎并不增加局部复发和远处转移的长期风险，即肾部分切除手术标本的阳性切缘并不都意味着预后不佳。

四、不同位置肾肿瘤的处理

影响肾部分切除术的因素不仅与肿物的大小有关，肿物的位置也很关键，比较特殊的有肾门肿瘤及中央型肿瘤。

4.1 肾门肿瘤

肾门肿瘤是指肿瘤边缘距肾门血管小于5mm的肿瘤。此种肿瘤距肾血管较近，手术风险较高。至目前，此种类型手术应注意以下事项：

①术前完善肾增强CT+CTU+CTA，了解肾蒂血管的支数、血管与肿瘤的毗邻关系以及肿瘤深度;

②术中应充分游离肾门及周边区域，必要时增加穿刺套管用以牵拉肾周脂肪，以便能够清楚地显露肿瘤、肾蒂血管、集合系统，从而避免损伤;

③尽量长的游离肾蒂血管，在远离肾门处放置腹腔镜下血管阻断钳，以便在肾门处保留足够的操作空间;

④在瘤体与肾蒂血管分离过程中注意避免肿瘤滋养血管破裂出血;

⑤肾门肿瘤多数邻近集合系统，术中易缝合肾血管和损伤集合系统，切除这类肿瘤的要点首先要分离出肿瘤周围的肾血管，缝合时针的方向由肾门向外穿过，应做好缝合修补集合系统的准备，必要时术前留置双J管;

⑥可应用腹腔镜下B超探头进行术中肿瘤定位，了解肿瘤深度及其与正常肾实质界限，避免切除过深，损伤血管及集合系统;缝合肾实质创面时不宜过深，以免形成动静脉瘘或缝住肾动脉或输尿管，形成动脉狭窄或肾积水。

4.2 中央型肿瘤

中央型肾肿瘤是指肿瘤完全或大部分包埋在肾实质内的肿瘤，此种类型肿瘤术中不能直接看到肿瘤的轮廓，腔镜下寻找、定位及切除困难。切除组织过少，可出现切缘阳性;切除组织过多，则损失过多的肾单位，还可能损伤集合系统甚至肾小血管，出现出血过多、尿瘘等。术前应完善CT检查，根据CT重建寻找肿瘤的位置，并利用术中超声来明确肿瘤位置及切除范围，超声同时还能确定有无卫星灶。明确肿瘤位置和边界后，用超声刀于肿物边缘电灼标记，取出超声探头，用腹腔镜动脉阻断钳阻断肾动脉，沿标记距肿瘤边缘12.5px处楔形切除肿瘤，常易切至肿瘤包膜，需重新调整切除范围，以保证完整切除肿瘤，连续分层缝合肾盂及肾实质。

对于此种类型肿瘤：

①术前应完善肾增强CT检查，对肿瘤与周围血管的关系和供应肿瘤的血管支数做到心中有数;

②术中一定要用B超进行定位，准确切除肿瘤，并最大限度地保留肾单位;

③手术操作的难度与肿瘤的位置有关，靠背侧的多经后腹腔入路，而靠肾脏腹侧的可经腹腔入路;

④分两层缝合，第一层用3-0可吸收线连续缝合，线尾打结，紧贴结近针方向夹一个Hem-o-lok，缝合每一针要收紧线，出血处最好重复缝合，减少出血;第二层连续缝合肾实质;松开动脉夹后，两层缝线的头尾再向肾外牵拉，以减少术中和术后出血，减少假性动脉瘤的形成;

⑤如肿瘤靠近集合系统，可提前留置输尿管支架管;

⑥此种手术技术要求较高，最好完成一定数量的腹腔镜肾部分切除术后再做中央型肿瘤。

五、手术并发症的预防及处理

无论是腹腔镜肾癌根治术还是腹腔镜肾部分切除术，都可能出现一些并发症。以下将就常见的并发症处理做一些探讨。

5.1 腹膜损伤

此种情况多见于腹腔镜手术初期，最常见的原因是气囊扩张后腹腔间隙不够大，没有超过穿刺点，在腋前线位置置入套管针是穿入腹腔所致;第二位原因是在分离肾内侧时损伤腹膜，在游离肾脏的时候一定要注意解剖标志，在侧锥筋膜与脂肪囊之间分离，避免损伤腹膜。如损伤腹膜，可用钛夹或Hem-o-lok夹闭，或在肋缘下插气腹针于腹腔内，放出腹腔内气体;或在髂前上棘内上方75px加一个5mm的Trocar，放入器械挡开腹膜。血管损伤：在术前一定要仔细看CT片，了解肾脏动静脉的支数及位置。如术中出现肾静脉或腔静脉撕破，可将气腹压调制20mmHg，应用钛夹夹闭或者腔镜下用5-0血管线缝合止血;左肾静脉的汇入支常有变异，腰静脉与肾静脉主干下方的副静脉常有交通支，此静脉常常紧贴肾动脉，打开肾动脉外膜，紧贴肾动脉用弯钳分离，可避免损伤静脉，或用钛夹或Hem-o-lok夹闭此静脉并切断。游离动脉时，如有肾动脉小分支出血，可用超声刀凝固或压迫止血。在处理血管损伤的时候一定要保持镇定，同时注意补充容量，并根据情况决定是否输血。

5.2 创面的出血与尿漏

此种情况主要见于肾部分切除术，并取决于集合系统的封闭与止血情况。手术过程中一定要确切缝合集合系统，再将肾实质缝合一层。我们的经验是在缝合完毕后开放肾动脉，同时降低气腹压，看有无出血，如有明显出血，先再次收紧二层缝线的线头线尾，加压止血5min，如仍有明显出血再缝合出血处，严密止血后可在创面喷洒生物蛋白胶，并用止血纱布覆盖，留置引流管;肾下极最好不用生物蛋白胶，此胶可引起输尿管狭窄，如出现输尿管狭窄，用硬输尿管镜扩张即可。术后应注意观察引流情况，如引流量较多，首选保守治疗，如果效果不佳，应考虑介入栓塞止血;如术后出现尿漏，应保持引流管通畅，等待集合系统愈合。

综上所述，腹腔镜技术在肾肿瘤的处理上具有明显的优势，治疗效果满意。虽然技术上较为困难，且存在一些并发症，但随着技术的发展，这些问题将迎刃而解。目前已经出现3D腹腔镜技术，它可以给术者3D的视觉，使术者在深度的把握上更为确切，在处理血管及缝合的过程中更为方便。相信手术技术的发展以及手术精细程度的提高，将给越来越多的患者带来福音。