胰腺神经内分泌肿瘤

胰腺神经内分泌肿瘤是一类少见的胰腺肿瘤，年发病率仅为1～2/10万，约占胰腺肿瘤的2％～3％，在尸检中的发现率为0.4％～1.5％。过去，胰腺神经内分泌肿瘤统称为胰岛细胞瘤，胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、VIP瘤、生长抑素瘤、胰多肽瘤、生长激素释放因子瘤、神经降压素瘤等均属神经内分泌肿瘤。胰腺神经内分泌肿瘤具有以下生物学特性：

均起源于以胰腺小管的多能干细胞;恶性无功能性胰腺神经内分泌肿瘤的生物学行为与预后明显优于恶性度很高的胰腺导管细胞癌。胰腺神经内分泌肿瘤是由胰岛Langerhan细胞增生发展而成的肿瘤。

按有无分泌功能可分为两类。一类为有分泌功能的肿瘤，另一类为血清激素水平正常、无特异性临床表现的肿瘤，称为无功能胰腺神经内分泌肿瘤。第一类最常见的是胰岛素瘤，其次为胃泌素瘤，更为少见的还有胰高糖素瘤、血管活性肠肽瘤、生长抑素瘤等，多因特定激素水平的异常增高而产生不同的临床症状。无功能胰腺神经内分泌肿瘤多为胰腺巨大肿瘤，因压迫症状可经影像学检查诊断。

胰岛素瘤

一、定性诊断

1、符合Whipple 三联征。

2、血清胰岛素浓度≥36pmol/L，血清胰岛素水平和血糖比值0.3。C 反应肽浓度≥200pmol/L，胰岛素原≥5pmol/L。

3、必要时可在密切监护下进行延长至72小时的饥饿试验。

4、建议测定血清钙、甲状旁腺素(PTH)、胃泌素、催乳素(PRL)等激素水平，以排除MEN。

二、定位诊断

1、上腹部B 超。

2、上腹部薄层CT 或磁共振(MRI)平扫加增强。

3、内镜超声胰腺扫描。

4、无创检查不能明确定位者，建议进行选择性动脉钙刺激静脉采血(ASVS)测定胰岛素水平，也可经皮经肝穿刺门静脉插管分段采血(PTPC)测定胰岛素水平。

治疗 定性诊断明确后，若有手术探查指征，应尽可能明确定位。术前注意维持血糖正常水平和电解质平衡。手术日晨抽血测定空腹血糖及胰岛素。肿瘤摘除是主要的手术方式。肿瘤切除后，术中及术后均需密切监测血糖，以判断肿瘤是否切除彻底，并及时处理术后高血糖。

胃泌素瘤

一、定性诊断

1、对经正规药物或手术治疗后仍反复发生的消化性溃疡、少见部位的消化性溃疡、消化性溃疡伴腹泻应怀疑胃泌素瘤的可能。

2、血清胃泌素浓度1000ng/L，胃酸pH2。3.胰泌素或钙离子激发试验。

二、定位诊断

1、上腹部薄层CTI或MRI 平扫加增强扫描。

2、内镜超声胰腺扫描。

3、奥曲肽同位素扫描。

4、无创检查不能明确定位的病例，建议进行ASVS 测定胃泌素水平。5.行十二指肠镜检查。

治疗 对散发病例首选手术切除，以开腹手术为主，根据病变数量以及涉及的部位选择不同的手术方式。所有手术均需清扫胃泌素三角区的淋巴脂肪组织。质子泵抑制剂、中长效生长抑素类药物适用于无法手术或术后复发的病人。

胰高糖素瘤

一、定性诊断

1、对发生坏死性游走性红斑的糖尿病病人应怀疑胰高糖素瘤的可能。

2、血清胰高糖素浓度800ng/L。

3、建议行红斑处皮肤活组织检查。

二、定位诊断

1、上腹部薄层CTI或MRI平扫加增强。

2、奥曲肽同位素扫描。

治疗 首选手术切除。手术方式同胰岛素瘤。由于肿瘤多数巨大或为恶性，建议开腹手术。其他治疗包括应用中长效生长抑素类药物、氮烯唑氨、化疗或肿瘤栓塞。

胰血管活性肠肽瘤(VIP瘤)

一、定性诊断

1、对发生VIP 瘤三联征，即水样泻、低钾和无(低)胃酸的患者需怀疑VIP 瘤。

2、血清VIP 浓度200ng/L。

定位诊断 同胰高糖素瘤。

治疗 首选手术切除。术前补钾，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。应用中长效生长抑素类药物抑制肿瘤激素分泌。手术方式同胰高糖素瘤。

二、无功能性胰岛细胞瘤

诊断 一般通过影像学检查可发现胰腺肿瘤，体积较大者可产生压迫症状。病程相对较长者，增强CT 或MRI检查可显示多数胰岛细胞瘤血供丰富，可以与胰腺癌鉴别。

治疗 根据肿瘤的部位、大小和病理行局部摘除、胰十二指肠切除或保留十二指肠的胰头切除等。局部或全身条件欠佳时，宜通过创伤较小的方法解除胆道和消化道梗阻。其他治疗包括应用中长效生长抑素类药物和化疗。伴肝转移的恶性胰岛细胞瘤术中应尽量切除原发病灶、周围转移淋巴结及肝脏表面转移灶。肝内病变可进行B 超引导下酒精注射、射频消融，以及肝动脉插管注入链脲霉素、氟尿嘧啶、阿霉素等化疗药物。术后辅以生长抑素及其类似药物治疗。对术后复发的恶性胰岛细胞瘤病例，如果能够切除，应再次手术切除。对原发病灶局限伴广泛肝转移且全身状况良好的病例，经严格挑选，可考虑进行原发病灶切除加同种异体肝移植术。

总之，手术是治疗绝大多数胰腺神经内分泌肿瘤的首选方法。胰腺表面或胰体尾部肿瘤可经腹腔镜径路手术。即使是恶性胰腺神经内分泌肿瘤，也应积极手术，以有效延长病人的生存期，改善生活质量。