痤疮 “火热”病机浅议
痤疮为常见的慢性损容性疾病，好发于青少年时期，临床上表现为针尖大小，部分呈黑头丘疹，可发展成脓疱结节、囊肿，甚至形成疤痕，多发于颜面、胸背等处。痤疮并非重大内科疾病，但其影响人的容姿，给予人们不同程度的精神压力及精神负担。中医历来重视以病机为中心诊疗疾病。《素问》中不仅有病机分类的十九条内容，而且特别强调病机在临床中的普遍意义。曾不止一次地告诫“审查病机，无失气宜”，“谨守病机，各司其属”，病机的确立，指导着中医的立法、选方、遣药、施治。本文以“火热”为切入点，从阳火、阴火、郁火、湿火等方面对痤疮病机进行探讨。
1、 阳盛有余，热盛而肿，因势利导，清热泻火
《诸病源候论》卷二十七日：“面疱者，谓面上有风热气生疮，头如米大，亦如谷大，白色者是。” 《医宗金鉴》记载：“肺风粉刺，此症由肺经血热而成，每发于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。” 《外科正宗》日：“粉刺……胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成。”古人很早就从外感风热、肺胃积热、血热偏盛等方面对粉刺进行论述。肺主皮毛，外受风邪，循经入里，郁久化热，移热于肺。脾胃互为表痤里，脾主运化，饮食不节，过食炙馗及膏粱厚味辛辣之品，而生热积湿，使阳明胃经燥结，肺、胃之湿热毒气上冲头面不得宣泄而发嫡。其痤疮多表现为颜面、胸背散在红粟、针头至芝麻大小，淡红或鲜红色，顶有黑头，可挤出黄白色粉渣；亦可见胞疮，红肿热痛。
阳火所致之痤疮，脏腑辨证多责于肺、胃，病性属实，实火可泻之，故治疗以攻邪为主。然邪火之处不同，清泻之法各异，诚如《伤寒论》所云：“观其脉证，知犯何逆，随症治之”。攻邪之法，可参子和，因势利导，以汗、下、清为主。邪热在表，以疏风清热为法，邪随汗出；邪热在里，与有形之邪相博结，气血壅滞，不得宣通，以清解泄热为法，使热邪从下焦肠胃中荡涤而除；若热邪内蕴，蓄热内甚，及汗、下后，寒凉诸药不能退热势，当以苦寒直折其热。
2、 阴不制阳，虚火上炎，调和阴阳，滋阴降火
中医强调阴阳之平衡，“阴阳者，天地之道，万物之纲纪……” 、“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。阴精暗耗于内，阴不敛阳，阴阳失衡，阳相对偏亢而热，发为阴虚之火，浮越于上。诚如《景岳全书》云：“阴虚者，能发热，此以真阴亏损，水不制火也”。就痤疮病机而言，一方面虚火上炎，灼肺耗津，引起肺热血热；另一方面阴液不足，“水不涵木”，可导致肝阴不足，肝经郁热。肝经郁热，肝失疏泄，气机不畅，脏腑功能紊乱，情志失调，湿、热、痰、瘀乃生，易发为痤疮。此处所言之“阴火”、“虚火”，独为阴虚火旺之意。其痤疮多表现为：面部可见红色或暗红色丘疹、粉刺，或小脓疱、结节、疤痕，舌红苔黄或苔少，脉细弦或弦数；伴见口干、口苦、耳鸣、心烦、失眠、多梦、大便干、小便黄，女性多与月经相关。月经前阴血下聚于胞宫，阳热虚火浮越于上，故经前痤疮皮损增多加重。
阴火所致之痤疮，脏腑辨证多责之于肝、肾，病性属虚，虚火可补，故治疗以滋阴为主。
人体为小周天，水火共冶一炉，火性炎上，得水之制，下潜而不亢；水性润下，得火之暖，温润而不寒。阴火非火之独亢，水不足以制而为，若清泻非亢盛之火，则必损人生生不息之机。《内经》云：“治病必求其本”，不可见火之证，遂施清降之法。治之正途，必补益不足之阴，充阴液以制亢阳，阴精盛而阳气自归，安其所舍，此乃以补为泻之法，方为正治，方合《内经》中“虚火可补”之意。
3、 壅怫闭郁，郁火内发，开通散结，解郁宣火
对于“郁火”，目前中医界尚无清晰的定义。笔者对此拟定义为：一切病理因素所导致的，阳气郁结不通，导致阳气有余的病理状态。关于郁火的具体病机，论述者少，《简明中医辞典》曾对五脏郁火解释为：“泛指阳气受郁而出现内热盛的证候和情志过度抑郁引起脏腑功能失调，产生内热的病证。”郁火成立大致需要具备三个要素：一是邪气，二是阳气，三为郁滞。邪气是郁火之因，阳气是郁火之质，郁火是阳气之变 [1]。《外科正宗》曰：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种，粉刺属肺、酒渣鼻属脾，总皆血热郁滞不散。” 痤疮的发病中，气滞、血瘀、痰结都是重要的环节。病情旷日持久不愈，邪气壅遏，经脉失畅，营血瘀滞，或肺胃积热，久蕴不解，化湿生痰，痰血瘀结。以上种种，皆致阳气内困，郁而不发，久而化热，结聚于面，发为痤疮。此类痤疮多表现为：痤疮反复发作，经久不消，渐成黄豆或蚕豆大小结节，肿硬疼痛或按之如囊。日久融合，凹凸不平，瘢痕叠起，皮肤粗糙。
郁火所致之痤疮，辨证多从气血痰湿着手，病性属实，郁火可发之，治疗以通阳气，散结滞，宣火郁。郁火之成，必具邪气、阳气、郁滞三因，施治之时，当兼顾之，祛邪以截火生之因、通阳以孤火成之势、理气以断火生之由、宣滞以防火热之聚。临床所见，部分痤疮患者，施用清热解毒之法后，红肿热痛得以改善，然往往留下一个结块，并且在原处反复发作。热毒得以清解，然气血亦凝聚，此祛邪治标之法，病根仍在，感邪必复发。
4、 湿邪困袭，阴邪化热，芳宣燥渗，祛湿清火
湿火，以病因“湿”和病性“火”而命名，此证以岭南地区多见，多因饮食失宜，调理不当所致。过食阴柔之品，中气受遏，脾气不升，胃气不降，阳气不展，郁而化热；过食甘温之品，甘味助湿，温燥助火，湿火中伏，遏制气机。饮食失调，湿浊中阻，气机升降失常，蕴而化热，火热上冲，发于头面，病为痤疮。湿火证由饮食失调引起脾胃气机困顿，湿遏热发，充斥三焦，外窜经络。此证之“湿”乃内生湿气，“火”为气有余便是火，既别于湿温病湿邪之皮毛口鼻而入；亦不同于湿阻发于夏令梅雨季，以寒湿为主，渐伤脾阴，始现热象[2]。此类痤疮多表现为：痤疮多发，红肿疼痛，或有脓胞，面部油脂多；伴见口干不欲饮，头重身倦，胸闷脘痞，小便短赤，大便溏黏，舌红苔腻。
湿火所致之痤疮，脏腑辨证多责之于脾胃，病性属实，湿火可化之，治疗以清热化湿为大法。湿为阴邪，具有重浊、粘滞之性，留滞脏腑经络，阻遏气机，其在上者，当以芳香透邪清热为主；其在中者，当以苦寒清热燥湿为法；其在下者，当以辛开苦泄分消为要。湿火证之用药，多辛苦燥寒，故当中病即至，过用尤恐伤胃耗津。此外，湿火之成，多责之于饮食不节，故饮食调理，尤显重要，合理的饮食习惯，是良好疗效的保证。
5、 结语
痤疮的发病与“火热”密切相关，但病情复杂多变，常常相兼为病，多种病机相互交错，故治疗之时，当明辨病机，实则泻，虚则补，郁则发，湿则化，切忌生搬硬套，必须法随证立，随证化裁，灵活变通，方可获佳效。
