臂丛神经损伤的诊断和治疗

病因和分类

1、发病机制

(1)高速运动中的头或肩部被撞击;爆炸后的重物由高处跌下而撞击头或肩部;塌方时，重物压伤颈肩部，以及胎儿难产分娩时，暴力使婴儿头与肩部分离。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤，若暴力较重或持续时间较长尚可累及中干，严重时，可累及整个臂丛神经。

(2)水平位或向上的肢体持续性牵拉伤，如患肢被皮带或运输带卷入，常常造成C8，T1神经根或下干损伤，暴力严重或持续时间长可累及中干及上干。由于C5-7神经根在椎孔处常被纤维组织及筋膜的加固，而C8，T1缺乏这种加固，故常造成臂丛神经下干根性撕脱性损伤，若暴力严重或持续存在，则造成中干或全臂丛根性撕脱性损伤。当上臂在身体侧方，暴力持续向下牵引时，肢体又同时内旋致使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外展90度，再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。

(3)总之随着肢体位置，暴力方向，持续时间的不同造成不同部位(包括节前节后)的神经撕脱断裂或挫压伤。虽然C5，C6神经根在椎孔处被纤维组织及筋膜加固，引起撕脱的机会减少，一旦暴力严重，不仅将椎孔处加固的纤维组织拉断，并且最终将节前丝状结构拉断，则造成节后合并节前的双重损伤。除了上述直接暴力与间接暴力外，临床较常见为混合暴力所致，如在肩关节脱位或骨折中，臂丛神经不仅受到牵拉，而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。

2、神经损伤病理分类

目前神经损伤病理分类及分度，仍按照：

Seddon(1943年)提出的三种类型(--Am J Orthop. 2000 Mar;29(3))：

(1)神经失用(neurapraxia)：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远段神经纤维不出现退行性变，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。

(2)轴突断裂(axonotmesis)：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。

(3)神经断裂(neurotmesis)：神经束或神经干完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝接神经，缝接后神经可恢复功能或功能恢复不完全。

Sunderland(1968年)的五度分类：

第一度损伤：主要表现在神经膜血供或离子交换暂时性损伤而暂时性神经传导功能中断，而神经纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及其结构仍保持完整，神经损伤的远段不出现顺向变性(Wallerian)，对电刺激的反应正常或稍减慢。第一度损伤的神经，其功能一般于3-4周内很快获得完全的恢复。

第二度损伤：主要表现为轴突中断，即轴突在损伤处发生变性和坏死，但轴突周围的结构仍保持完整，损伤的轴突远段出现顺向变性(Wallerian变性)，但不损伤神经。由于轴突中断，出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区的感觉消失，运动肌麻痹，萎缩。由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损伤的神经可自行恢复，预后良好，其恢复时间取决于轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官的距离，一般以每日1mm的再生速度向远段生长。

第三度损伤：其病理特征不仅包括轴突断裂，损伤神经纤维的远段顺向变性，而且神经内膜管遭到损伤，不完整。而神经束的连续性仍保持完整。由于神经束内损伤，造成神经束内部出血，水肿，血流受阻，缺血造成神经束内蛋白质渗出，纤维瘢痕形成，影响神经再生和恢复。因此，第三度损伤的神经虽可再生恢复，但恢复常不完全。

第四度损伤：神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干的连续性仍保持完整。神经损伤处由于神经纤维的缺血变性和坏死，大量蛋白质渗出，细胞浸润，结缔组织的增生最后变成以结缔组织代替的索条，近端与局部残存的神经膜细胞(Schwann cell)和再生轴突可以形成神经瘤。损伤神经的远段仍发生顺向变性。第四度损伤的神经束被破坏的程度比第三度损伤更为严重，再生轴突的数量相应的大大减少，再生轴突在神经束内可以自由进入束的间隙 ，以致许多再生轴突缺失或停止生长，结果只有很少的轴突能达到神经末梢区域，形成有用的连接。其支配区的运动肌功能和感觉，交感神经功能基本丧失。因此对该度损伤的神经需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。

第五度损伤：整个神经干完全断裂，断裂的两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织组成的瘢痕索条相连。其结果是损伤神经所支配的运动肌，感觉和交感神经的功能完全丧失。第五度神经损伤需通过手术修复。

3、神经损伤部位的组织改变：

临床意义：在神经断端存在着两种组织生长，一种是神经轴突----即神经纤维内轴质流的生长，另一种是神经轴突周围的神经间质细胞结缔组织的(鞘膜，束膜，内膜)增生。

根据两者生长速度有三种情况：

轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生良好。

轴质流生长=神经结缔组织生长，神经再生一般。

轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生不良。

临床的任务：

(1)促进神经轴质流生长(各种药物应用促进神经细胞活跃及加速酶和能量代谢，选择生长活跃时期手术)。

(2)抑制神经结缔组织生长：

1、用新的锐利的刀片或冷冻外科技术，一次切割神经断端，使组织反应减少到最低限度。

2、将神经缝合部位放置在正常软组织内，血供丰富，结缔组织生长减慢。

3、应用硅橡胶或静脉套管，抑制周围结缔组织的长入。

4、应用显微外科缝合技术。

5、鞘的斜型缝合法与袖式缝合法，减少吻合口处环形狭窄。

4、臂丛神经损伤的病理类型

(1)臂丛神经震荡伤，或称臂丛休克

(2)臂丛神经传导功能失调

(3)臂丛神经受压脱髓鞘损伤

(4)臂丛神经断裂伤

(5)臂丛神经根性撕脱伤