直肠类癌的临床病理特点和手术方式的合理选择

直肠类癌发病率较低，肿瘤一般较小（大多数直径 1cm），临床上常无症状，直肠指检常可扪及直肠壁硬结，活动、无压痛，直肠镜下可见直肠黏膜下硬结，表面光滑，呈灰白色或褐黄色，与周围黏膜界限清楚。

直肠类癌临床上难以诊断，只有活检才能确诊。由于肿瘤往往位于黏膜下，咬取活检不容易取到肿瘤组织，所以常需切除活检。单从组织病理检查无法判断其良恶性，所以病理科医生与外科医生共同配合才可能断定其恶性程度。直肠类癌良恶性的判断可根据肿瘤大小、是否浸润肌层、单发抑或多发、有无临床症状等4个方面决定。

由于直肠类癌表现“良性”，肿瘤微小，使人错以为简单摘除就可以治愈，然而，临床上亦有相当多直肠类癌患者因处理不当导致复发、扩散，最终死亡。合理选择直肠类癌的手术方式应综合考虑类癌的具体部位、大小以及术前活检的病理结果，对于疑诊恶性的病例还应考虑肿瘤浸润肠壁的深度。一般而言，当发现直肠壁结节，活检病理提示（或疑诊）直肠类癌，如肿瘤直径 1cm又无临床症状，可以根据肿瘤的具体部位，结合术者的手术经验，选择合适的局部切除术完整切除肿瘤，术后即送病理检查证实切缘无残留；如肿瘤直径 2cm，活检病理或术前EUS（或超声肠镜）提示有肌层侵犯，或有明显溃疡者，应根据肿瘤的具体部位选择各种根治性切除术（如Dixon术、Parks术或Miles术）；肿瘤直径1～2cm者则应行局部扩大切除术，术后即作病理检查，明确有无肌层浸润，若有肌层浸润原则上应重新行根治性切除术。局部切除术或局部扩大切除术后肿瘤复发、有肌层侵犯或多发性直肠类癌者，应行根治性切除术。当然，在立足完整、完全切除的基础上，亦应防止扩大手术范围而过度治疗，因为直肠类癌多在中下段直肠，处理不当，难以保留肛门功能。当决定作Miles手术前，应有充分证据表明肿瘤为恶性、伴有肌层侵犯且肿瘤位置太低无法保留肛门者。

在各种局部切除术中，传统的经肛门切除术最常被外科医生采用来治疗直肠类癌。但由于该手术方式术野暴露欠佳，肿瘤又位于黏膜下，单凭肉眼和手感难以判断肿瘤安全切缘，以致容易发生类癌残留。Mason术和TEM为适合局部切除的直肠类癌患者提供了理想的术式选择:（1）Mason术采用经骶部经肛门括约肌径路的切除法，术野显露良好，易于距肿瘤边缘1cm行直肠部分切除或节段性切除。我们的临床实践证明，该手术在治疗中、下段直肠疾病（包括直肠类癌）时比采用经腹部途径的直肠切除术具有创伤小、手术径路直达、术野表浅宽敞等优点，可使某些经腹部操作十分困难的直肠手术变得简单易行且又十分安全。同样，比经肛门途径和经骶部途径（Kraske术）的直肠手术具有更大的手术操作空间，从而使手术操作更精确到位，避免肿瘤切缘残留或切除不足的事件发生。（2）TEM是一种治疗直肠肿瘤相对较新的、经内镜即能完成切除、止血、缝合等系列操作的微创外科技术。TEM集内镜、腹腔镜和显微手术三种技术特点于一身，微创、显露良好、切除精确，能切除较高部位的直肠肿瘤，并能获取高质量的肿瘤标本，与传统的局部切除术比较具有明显的优势。