囊膜处理方式

后囊混浊（PCO）是白内障术后的主要并发症之一，是引起手术后远期视力下降的主要原因。其发生率因患者年龄，手术方式，是否伴有其他眼病，人工晶状体材料、类型，随访时间及后囊混浊诊断标准不同而各家报道不一。但普遍认为术后5年内发生率很高，与年龄有关，儿童最常见，发展也快。它的发病影响因素较多且复杂。其中手术时对囊膜处理方式的不同对后囊混浊也有较大影响。国内外学者在这方面做了大量的研究工作，为临床预防后囊混浊提供了重要的指导。

（一）、截囊方式对后囊混浊的影响：　后发性白内障主要是术后残留的晶体上皮细胞向后囊移行、增殖和分化引起，过去有学者提出尽可能作大的前囊截除，企图减少PCO的发生。但近代的研究表明，大面积截囊特别是边缘不整齐的开罐式截囊后，更多的晶体上皮细胞解除了接触抑制，加上从赤道区移行来的晶体上皮细胞增殖，实际上增加了PCO的发生。目前囊袋内人工晶体植入需要小的前囊截除为人工晶体的提供完整稳固的囊袋，以长期固定保持正位，也可使人工晶体光学面与后囊紧帖，襻在囊袋穹窿部形成机械屏障，减少PCO的发生 [1]。信封式截囊因为有大而可见的前囊截囊缘，在IOL植入后为襻提供充足的支持而能将IOL插入并保持在囊袋中，留下的充足前囊在清除皮质时还能为角膜内皮提供保护[2]，受不少术者欢迎。临床资料证实，信封式截囊在降低PCO的发生率等方面虽然比连续环行撕囊差，但优于开罐式截囊，是一种实用而有效有方法。姚淑玲、陈大本[3]发现：改良信封式截囊，术中囊袋完整率高。对眼组织损伤小，术后后囊膜混浊发生率明显较低。认为，改良信封式截囊，充分水力分离皮质，在囊袋内进行晶体核娩出及皮质灌吸，囊袋内人工晶体植入后，环形撕囊。这些措施减少了血-房水屏障的破坏，也减少了角膜内皮细胞的损伤。同时，使残留的皮质及上皮细胞减少，也使残余的少量上皮细胞失去增殖环境，从而减少了PCO的发生。也有人[4]认为，两者的后囊膜混浊发生率无差别。不过虽然同样被分别称为“信封式截囊”和“改良信封式截囊”，两位作者的手术方法有较大的差别。

信封式截囊虽然实用也有效，但这种技术不提供象连续环形撕囊（CCC）一样的完全光滑的边缘。Aminollah Nikeghbali的研究[2]发现，前囊CCC比信封式截囊PCO发生率低，有极显著的差异。分析CCC技术是降低PCO发生率的最佳前囊截囊方式原因是：IOL在囊袋内长期稳定的固定和居中；联合使用水力分离时皮质清除增加；前囊游离缘与后囊之间的粘连可能阻止残留上皮细胞进入视轴。Hakkl Birincit等[5]也发现前囊CCC比信封式截囊PCO发生率低，差异显著。目前认为连续环形撕囊是降低PCO的最好术式。

（二）、撕囊大小及游离缘与人工晶体视部间的位置关系对PCO的影响：随着白内障超声乳化技术的普遍应用，前囊CCC成为常规的撕囊方式，刘奕志等人的研究表明，撕囊囗边缘完全或部分帖附于人工晶体光学面的术眼，可保持较高比例的后囊膜中央透明性[6],同时人工晶体的光学部的最新设计的直角边缘在后囊产生的锐性囊嵴也是以中央的CCC和光学部边缘位于囊袋内为先决条件。张振平等[7]的观察发现人工晶体直角边缘组病例环形撕囊口大小适中时，无PCO发生；环形撕囊口过大或偏位时，PCO发生率占57.1％,两者之间有显著差异。王红等[8]对连续环形撕囊直径＞5.5mm和＜5.5mm的患者晶体后囊进行术后三年的随访。发现＞5.5mm的出现PCO的机率高于＜5.5mm的另一组患者，有显著差异性。也认为：理想的撕囊大小应使截囊边缘越过人工晶体视部边缘0.5mm为宜。朱刚[9]的研究提示CCC直径＜5.0mm组与直径在5.0mm-6.0mm之间组两组间术后PCO无显著差异；而CCC直径＞6.0mm组和前两组有显著差异，且CCC直径越小晶体前囊混浊及CCC囊口收缩程度越明显，混浊的面积也越大，所以对于一些术后需详细检查周边眼底者撕囊区不宜太小。而撕囊面积过大，特别是撕囊直径7.0ｍｍ时，将破坏部分晶状体悬韧带，囊袋收缩的向心力与离心力的平衡失调，特别是使晶状体悬韧带受损处囊袋松弛，产生晶状体后囊膜皱褶[9]。王惠英等[10]的研究证明不对称CCC出现PCO的机率高于对称性CCC，而对称性连续环行撕囊直径5.5mm的PCO发生率高于直径≤5.5mm的，有显著性差异。他们[9] [10]的分析认为其机理可能是囊袋内植入人工晶状体后，当囊口游离缘完全贴附于人工晶状体视部时，可以使囊袋保持密闭状态，而囊袋内人工晶状体襻的“记忆”使囊袋角向后部伸展，而人工晶状体前面与囊口相接触处形成纤维环收缩，可在囊袋内建立向心性拉力使人工晶状体视部与晶状体后囊之间紧密贴合，从而形成一密闭空间，防止上皮细胞向后囊中心区域移行和增殖。同时前囊膜将人工晶体向后均匀施压，致使后囊保持平整。相反，当囊口游离缘全部或部分不与人工晶状体视部贴附时，囊袋不能形成密闭的空间，晶状体上皮细胞以及一些炎症细胞在生长因子的作用下，很容易进入囊袋，因而，PCO的发生率大为增加[10]。因此理想的CCC应是撕囊直径为5.0～6.0mm大小，囊口正圆，居中，成对称性，大小应使前囊膜边缘越过人工晶状体视部边缘0.5mm为宜。

（三）、后囊膜处理方式对后囊混浊的影响：皮质的彻底清除和后囊抛光可减少后囊残留的晶体物质，对减少PCO的发生率是有意义的，但由于任何手术方式都不能保正彻底清除晶体上皮细胞，而后囊膜撕开使晶体上皮细胞无法在该区域中移行，从而可减少PCO的发生。所以，有学者人认为，宜同期行后囊膜连续环行撕囊（PCCC）[11]。屠永芳[12] 和麦丹等[13]证实一期后囊连续环形撕囊是预防术后PCO的可行方法。余正星等 [14] 认为用电撕囊针后囊截开容易操作，能保证后囊环形截开，也未见特殊并发症，不失为后囊截开的好方法。但董吹热巳衔木迳掀は赴钚越铣扇说那浚PCCC术后虽然无晶体上皮细胞移行区域，但完整的玻璃体前膜仍然可以被晶体上皮细胞用作支架来增生、移行，他们的研究发现超声乳化联合PCCC及前部玻璃体切除，可有效预防白内障术后中央视区混浊的发生[11]。但伴随玻璃体的丢失，视网膜脱离、黄斑水肿等并发症发生率会增加， 于是胡桃舫等[15]在完成PCCC后，不做前部玻璃体切割，仅将玻璃体前界膜撕开，也破坏了其完整性，其术中极少发生玻璃体脱出，术后不产生后发障，临床上取得较满意效果。但这几种手术方法因破环玻璃体的完整性，可能会产生一些并发症，其远期效果待进一步观察。

王晓莉等[16]对59例65眼儿童白内障人工晶体植入患者随机分为两组。甲组行一期连续环形后囊撕囊联合术后球结膜下注射5-氟尿嘧啶。乙组单纯行一期连续环形后囊撕囊。术后随访3年，两组比较有显著差异。提示：一期连续环形后囊撕囊术后联合球结膜下注射5氟尿嘧啶而不进行前部玻璃体切除也能有效防止儿童白内障人工晶体植入术后PCO的发生。

（四）、囊袋内植入人工晶体对PCO的影响：唐于荣[17]对234眼老年性白内障囊外摘除和109眼老年性白内障囊外摘除联合囊袋内人工晶体植人术后进行6月一3年随访，结果不植入IOL的中有38％发生PCO，而植入IOL的眼中有17％发生PCO，差异显著。提示，白内障囊外摘除联合囊袋内人工晶体植人能降低PCO发生率。Hakkl Birinci[5]也认为ECCE术后不植入人工晶体PCO发生更频繁，提示至少一些人工晶体的光学部的成分阻止了细胞的迁移。文智伟[18]的研究发现囊袋内植入人工晶状体PCO发生率明显低于睫状沟植入组，差异显著。他分析其原因是：囊袋内植入一体式双凸型人工晶状体可在囊袋内形成一种对称性的扩展，使后囊紧张并增加了人工晶状体光学表面与后囊的接触，使人工晶状体光学面与后囊之间形成机械性的“屏障作用”。而且囊袋内人工晶体固定还可避免对葡萄膜的刺激，有利于减轻血房水屏障的破坏和炎症反应。目前白内障摘除术后应植入人工晶体植入已无争议。

（五）、囊袋张力环对PCO的发生率的影响：囊袋张力环不仅为大多数后房型人工晶体提供了一个完整的囊袋赤道圆形轮廊，还能有效维持晶状体囊袋的完整性，保护连续环形撕囊开口及人工晶体的正常形态，抑制囊袋的收缩，防止由于连续环形撕囊的牵拉而引起人工晶体的偏心，而且能机械阻止晶状体上皮细胞、变质的成纤维样细胞和胶原纤维侵入后囊，防止了后囊变形及混浊。动物试验及临床应用研究证明了囊袋张力环的有效性。Okihiro Nishi,等[19]研究了60位老年性白内障患者，将一种开放的PMMA材料囊袋弯曲环设计成平的侧边，环的截面为长0.7mm，宽0.2mm的矩形，以使赤道部的囊膜弯曲变得更锐利。将这种环植入术眼并植入水凝胶人工晶体，对侧眼作为对照，植入人工晶体但不植入囊袋环。术后检查。结果使用环的眼中前囊混浊和皱缩显著减少，平均PCO发生率比不用环的眼显著减少。术后3年用了YAG激光治疗的，有环眼与无环眼相比有明显差异。认为囊袋环显著减少了前囊纤维化和皱缩，减少了晶体上皮细胞增生，也减少了PCO。此环对于将要进行玻璃体视网膜手术者和激光光凝者以及儿童白内障病例有较高的产生PCO并发症的危险，需要ND-YAG激光后囊切开的病人是很有用的。其分析认为囊袋环的锐缘使囊膜弯曲度增加，促使其紧密接触，抑制晶体上皮细胞（LECs）移行，促进了上皮细胞迁移的接触抑制，LECs在达到直角形基垫的壁时因为接触抑制而停止增殖，而细胞在U形基垫的囊膜上易攀延。他们还发现尽管在有环眼中PCO不明显，但PCO不能被环完全阻止。所以囊袋环预防PCO的作用是有限的。

总之，后囊混浊的发生影响因素多，囊膜因素只是诸多因素之一。尽管手术操作及截囊方式等经不断改良已发展得较为成熟，在防止后囊混浊方面起着重要的作用，但还不能将后囊混浊的发生率降到令人满意的程度，有的方法如PCCC联合前玻璃体截开预防PCO效果良好，但有远期并发症的之虞且对技术要求高。非手术方法的防治大多只是在体外试验中取得了一些成果，与临床使用还有一段距离，目前尚没有最理想的能作为临床常规使用的预防PCO的办法，对于明显影响视力的PCO还是以YAG激光和手术切开后囊方法最为有效，但这二种方法都破坏了后囊，可带来某些共同的或不同的并发症，如： 眼压升高、角膜热损伤、内皮细胞数量减少、虹膜炎、人工晶状体光学部的损伤等[20]。探索用非手术方法防治将成为今后的发展方向和研究热点。