腹部外科手术中引流管的放置

腹部外科手术后放置腹腔引流管引流是防治术后并发症和治疗部分外科疾患的重要手段，但同时也是颇具争议的一项技术。一方面，放置腹腔引流管有利于引离或排出积存于腹腔内的液体(包括血液、脓液、炎性渗液、胆汁、分泌液等);但另一方面，腹腔引流管也加重了消化道瘘、肠粘连、腹腔感染等机会。

一、腹腔引流管引流的作用机制

腹腔内积液主要依靠虹吸作用经腹腔引流管被动引流至引流袋中，其作用机制是：体内位置较高的腔内液体通过引流管流入位置较低的引流袋中。条件是体腔中压强与引流袋中压强相等，引流管内管口不能露出液面。

二、腹腔引流的种类

根据放置腹腔引流管的目的可分为治疗性和预防性引流管。

1、治疗性引流管：a感染性疾病：如肝脓肿、腹腔/盆腔脓肿;b肝胆疾病手术放置的胆道引流管：梗阻性黄疸时放置的暂时性或永久性胆道外引流管;胆石症或胆道狭窄放置的T管;c胃肠道手术后用于肠内营养的胃肠造口管等。

2、预防性引流管：腹部大手术如胃癌根治术、结直肠癌根治术、肝切除术及胰十二指肠切除术等术后放置于腹腔、盆腔或膈下引流，腹部严重创伤、感染等术后放置的引流管。目的是防止腹腔积液、减少腹腔感染的发生，同时可早期发现术后并发症如活动性出血、肠瘘、胆瘘、腹腔感染等，以利于早期处理。

三、腹腔引流的适应症

治疗性的引流：a局限性的脓肿、病理性积液等;b消化道瘘;c为了减轻张力压迫，如气体、液体的积聚或组织水肿等。

预防性的引流：适用于虽经外科治疗但易继发感染、出血、消化道瘘、积液、积气等时。

四、腹腔引流的注意事项

1、根据疾病的性质、手术中情况，以决定选择何种引流方法以及何种引流物。术前未能作肠道准备时，作消化道手术所缝合或吻合的组织有明显的炎症、瘢痕、水肿或缺血，难以防止发生瘘时，外伤手术后坏死组织未能完全清除时，应放置引流，一般以封闭吸引方式为宜。急性坏死性胰腺炎手术时必须作充分引流，既是治疗，又是为了预防胰腺进一步坏死。

2、一般引流管内端应置于伤口底部或接近需要引流的部位，胃肠手术应放在吻合口附近。否则使引流不充分而残留死腔。

3、引流管一般不从原切口出来，而从切口旁另戳孔引出体表，以免污染整个切口并发感染。

4、引流管必须固定牢靠，以防引流管滑出切口或掉入体内。一般用缝线将引流管固定于皮肤上。

5、在缝合组织时注意勿将引流管缝于深部组织中，否则拔引流管时将难以顺利取出。

6、术后必须维持引流通畅，即时清除引流管内堵塞物。

7、术后应详细观察引流液的数量、颜色、气味，以判断疾病的转归。

五、引流管拔除的指征

引流管拔除的时间，一般根据不同引流适应症及引流量决定。拔除过早，分泌物引流不充分，重新积聚。拔出过晚，感染机会增加，影响伤口愈合，甚至产生其他并发症。

(一)无菌手术的体腔渗血引流：一般体腔内，预防性引流物如渗出液(血)已停止或引流量少于30~50ml/d，可于手术后24~48小时内一次拔除。拔除时应先予以旋转、松动，使引流管与周围组织粘连分离，然后向外拔除。如有障碍，切不可用力猛拔以免断裂，可等待次日拔除，对内部有固定的引流物更须注意。如有数根引流管，则可分次取出。

(二)脓肿引流：在脓腔缩小，引流量显著减少，小于10ml/d，可采用更换细引流管或逐渐拔除，使伤口由肉芽组织所填充，防止皮肤层过早愈合。有时可用X线造影检查或通过B超、CT或MRI观察脓腔是否消失，再决定引流管能否拔除。

(三)肝、胆、胰、十二指肠，泌尿系手术缝合处附近引流物，一般保留至术后5~7天，一切引流液停止始可拔除。

(四)胃十二指肠减压管：一般术后2~5天拔除，其拔管指征：

1、吸引量减少，无明显腹胀，夹管后无腹胀。

2、肠蠕动恢复，肠鸣音正常。

3、肛门有排气，或排便。

(五)胆总管引流管：一般在术后2 ~3周拔除。拔除时应明确两点：

①胆管内无感染，

②胆总管远端畅通无阻。

其拔管指征：

1、体温正常，黄疸消退，胆汁清亮，无絮状物及结石残渣，显微镜检无脓球。

2、胆汁引流量逐日减少，粪色正常。

3、引流管抬高，钳夹三天，无右上腹胀痛不适，无发热黄疸。

4、胆道造影：由引流管注入12.5％碘化钠溶液20~60ml，X线检查证明胆总管下端无阻塞，无结石存在。或B超检查T形管胆道镜检正常。 拔管后，伤口以凡士林纱布覆盖换药，一周左右即可愈合。如手术仅限于胆总管探查或取石，术后10天左右便可拔除引流管，如胆道感染严重或肝胆管残留结石，引流时间应延长，并可经引流管胆道镜取石。对胆道狭窄或损伤成形修补术后之引流支撑管，须保留数周至数月之久。如需第二次手术，引流管不应拔除，以便手术时寻找胆总管。

(六)胸腔引流管：

1、胸腔闭式引流管与水封瓶衔接必须牢靠，避免街头脱落，空气吸入胸腔造成急性气胸。

2、应将水封瓶玻璃引流管末端置于水平面以下2~3cm，并依引出量多少，调节玻璃管入水深度，水封瓶应低于病人胸部15cm以利引流。引流量大者应用吸引装置吸引。胸管有效负压吸引为15~20cmH2O。

3、拔管指征：视病情而定，一般于术后2~4天拔除。

①肺膨胀良好(通过肺部听诊X线检查确定)。

②水封瓶玻璃管水柱无波动或24小时内引流量少于50~60ml。

③夹管24小时，胸腔不再积气，即可拔管。

4、拔管方法： 先剪除固定引流管的缝线，嘱病人深吸气然后屏气，同时将管拔出。并立即以凡士林纱布及厚敷料覆盖伤口，以胶布固定于胸壁，保持12~24 小时，以防空气吸入胸腔。 5.脓胸引流管，闭式引流时，要经常注水测定脓腔大小，必要时，用碘油或12.5％碘化钠溶液注入脓腔造影，如脓腔缩小至〈15ml，可取出引流管，伤口换药，使其自行愈合。如为开放式引流，其处理与一般脓腔引流原则相同。

六、腹腔引流管所致并发症及其处理

1、消化道瘘：常因腹腔引流管直接接触吻合部位或缝合部位刺激而引起;

2、肠粘连：腹腔引流管为异物，可刺激肠道和腹腔而致肠粘连;

3、引流管断裂落入腹腔：拔除时必须均匀用力，遇到阻力时严禁暴力扯拽。若引流管断裂时，可在B超等引导下试行手术或及时手术，不可盲目夹取，以免加重脏器或组织损伤;

4、腹腔感染：细菌沿腹腔引流戳孔或腹腔引流管进入腹腔引起感染;

5、拔管困难、拔管后腹膜炎：主要原因：a固定缝线过紧、误缝引流管、引流管留置时间过长;b拔管时疼痛刺激致腹肌痉挛;c长距离、高负压引流使引流管管壁与周围组织紧密粘连，或肠脂垂、大网膜嵌入引流管侧孔内等。处理措施：不要急于强行拔管，强行拔管可能拔断引流管致引流管残端滞留腹腔内或撕破大网膜致腹腔内出血甚至撕破肠壁、胆管壁致弥漫性腹膜炎，严重时需再次手术;

6、其他：引流管还可能引起腹腔内出血、引流管口疝等少见并发症。

七、几种普外科常见手术后的引流

1、胃肠手术的引流：腹腔引流作为外科引流的典范已有悠久的历史。随着经验的积累，发现腹腔引流也带来一定的并发症，而且引流整个腹腔在物理学和生物学上都使不可能的，也是不必要的。因为腹腔的吸收能力相当强，可以吸收腹腔渗出液和杀灭细菌。一般的上消化道手术只要术中注意无菌操作，手术后不必放置预防性腹腔引流。预防性的引流要保留至术后7~10天或病人进食后1~2天，否则意义不大。小肠部分切除、肠吻合术后，一般不必放置引置引流。阑尾切除术后，无论阑尾的炎症程度如何，都不主张放置引流。虽然阑尾穿孔性腹膜炎术后是否置引流尚有争议，但是阑尾手术唯一明确的引流指征是阑尾周围脓肿需切开引流时。胃肠术后残端漏和吻合口瘘一旦发生，胃肠内容物流入腹腔引起腹膜炎，继而出现腹腔感染，甚至形成腹腔脓肿。因此，充分引流是处理残端瘘或吻合口瘘的最基本方法。

2、肝脏术后的引流：肝脏手术后，引流只是作为一种预防措施，或作为一种观察体内有无继发性出血和积液的指标。恰当的引流可以防止体内积血、积液、及胆汁或其它液体的积聚，从而预防术后感染的发生。常规应放置硅胶管引流，并注意观察血液、胆汁、及腹水情况。引流管一般需放置2~3天，但应注意引流物的质和量，若有血液、渗液或引流量≥50~100ml/24小时，应延长拔管时间。而对于肝硬化病人则应适当延长拔管时间，并做好保肝治疗。对于肝脓肿的引流，在术前应尽量通过B超、CT等检查了解脓肿的大小、数量和位置。并可在B超、CT引导下行非手术穿刺引流术。对于多发性脓肿应将隔通开，以便于彻底引流。对于厚壁脓肿，常常在脓肿排空后脓壁在短期内不能自行塌陷愈合，不应过早地拔除引流物，必要时应配合应用抗生素溶液灌洗，待脓腔由肉芽组织充填后，逐渐拔除引流物。

3、胆道疾病的引流：引流在胆道外科十分重要，选用合适的引流可提高疗效，减少并发症的发生，某些情况下可代替手术。胆囊坏疽、胆囊穿孔作胆囊切除术后，虽然原发病灶已切除，但胆囊周围必然还有炎性渗出，及时引流就可防止积聚，避免脓肿形成，多用烟卷、多孔硅胶管引流，渗出不多既可拔除。常规胆囊切除术后，观察出血应用较粗的管子，术后24小时无出血现象者应尽早拔除。预防胆漏时，则应用多孔硅胶管，1~2天无胆漏即可拔除。胆管切开后和胆肠吻合术后的预防性引流，需一周左右估计切口、吻合口愈合后才能拔除。若术后发生胆漏者，需持续引流至瘘口愈合。胆囊管梗阻伴全生情况差不能耐受胆囊切除术，或发作时间长，胆囊三角炎症严重局部解剖难以辨认者，作胆囊切开引流(造瘘术)以解除胆囊高压，可缓解症状，避免胆囊坏疽、穿孔并控制炎症。根治性的胆囊切除待情况好转后再施行。胆囊造瘘用菌状管，一般引流持续到二期手术胆囊切除时。胆管引流的方法较多，可手术切开胆管置入T管引流，可经皮经肝穿刺，可经内镜置入鼻胆管引流。引流至黄疸消退或夹管后症状不加重，但置管时间必须多于14天。支撑胆管预防狭窄的引流常用T、Y和长臂T 管。一般放置6个月或以上。

4、胰腺的引流：胰腺肿瘤手术后，主要是预防术后胰液的渗漏。引流物的准备、放置位置及安置时间都要考虑到万一发生胰液渗漏，已有一个有效的主动吸引引流，可将其制止于刚开始阶段。重症胰腺炎手术后，主要是弥补惟恐手术的不足。应用主动引流，加持续灌洗，引流管腔要足够大以保证小的脱落坏死组织可以排出。