上尿路结石致急性梗阻性肾功能衰竭的微创处理

临床上肾后性肾功能衷竭并不少见，引起肾后性肾功能衷竭的常见因素 ：

1、 肿瘤性因素，有直肠癌、原发腹膜后肿瘤、淋巴瘤、原发泌尿系统肾盂和输尿管肿瘤等；

2、 非肿瘤性因素，有异物(结石、血凝块等)、结核、炎症、外伤和各种尿路畸形等泌尿系统疾病、妊娠、腹膜后结核、腹膜后纤维化、医源性损伤等，其中上尿路结石梗阻，尤其是双侧上尿路结石梗阻是引起肾功能衰竭的常见原因。上尿路结石导致尿路梗阻，造成不同程度肾积水，代谢产物排出障碍，出现氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱，甚至尿毒症，危及生命。

急性上尿路梗阻后早期肾脏血流(RBF)呈现特征性的三阶段变化：第一阶段约3 h内，肾盂压力升高，入球小动脉扩张，RBF增加；第二阶段为梗阻后5h内，当肾盂压力进一步升高，出球小动脉出现收缩反应，RBF逐渐下降；第三阶段为梗阻5h后肾盂压力开始下降，此时由于人球小动脉收缩，RBF返回基线且进步下降。梗阻早期肾脏血流动力学变化可能是由于局部肌源性因素介导的。肾盂压力的增高及肾素一血管紧张素系统活化使肾脏血流量减少，从而导致肾小球滤过率的急剧下降，肾小管等渗再吸收等原因引起肾脏功能的改变，当上尿路梗阻发生后，梗阻近端输尿管、肾盂、肾间质、集合管内压力进行性升高，肾小管及肾小球囊内压亦不断上升，梗阻24小时近端肾小管和远端肾小管压力分别为4 kPa和3．7kPa，导致肾小球尤其是肾小管处于缺血状态，肾盂内压力的增高还直接压迫肾内小血管，使其阻力增加，引起肾脏的缺血性损害。

上尿路梗阻可在较短时间内对肾功能产生严重影响，梗阻时间长短与肾功能恢复密切相关。24小时解除梗阻，血流量能恢复到对照组的50％(或30％一60％)，器质性改变需较长时间才能恢复。在肾血流量变化的同时，有肾内激素分泌变化，加之体内新陈代谢产物不能外排而蓄积，更增加肾脏病理生理改变的复杂性，因此梗阻时间较久，则有严重的肾单位损害以致功能丧失。Valery等研究认为急性梗阻性肾衰患者的患肾功能89％是可逆的。另有资料表明 ：梗阻36小时后解除梗阻者，肾小球滤过率和肾小管功能可望全部恢复，梗阻2周以上者，45％一50％可恢复，3―4周者，15％一30％可恢复，超过6周者则很难恢复。

上尿路梗阻因代谢产物排出障碍，可迅速出现氮质血症，水、电解质及酸碱平衡紊乱。对出现水中毒、高血钾、代谢性酸中毒及因一系列氮质代谢物贮留引起的全身中毒症状患者，给予必要的内科及血液透析治疗可增加手术的安全性。但过分强调内科及血液透析治疗，重复使用利尿剂，在梗阻未解除前反可使肾盂内压力升高，导致肾小球缺血缺氧，加速肾功能损害。多次血液透析也有可能加重感染和损害肾实质和并发透析失衡综合征。本组有3例患者，就诊前于外院反复使用利尿剂，结果尿量越来越少，酸中毒及水、电解质紊乱程度越来越严重，行经皮肾穿刺造瘘引流后，病情才得以改善。

上尿路梗阻的治疗原则是尽快解除梗阻，最大限度的保护和恢复肾功能。传统治疗方法为开放手术或膀胱镜下输尿管留置导管引流，解除梗阻。随着腔内技术的发展及内镜操作经验的积累,结石性上尿路梗阻更倾向于采用微创技术治疗。

对于急性上尿路梗阻和病情较重者，我们采用输尿管置管引流或经皮肾造瘘，待病情稳定后再做进一步治疗。输尿管置管引流作用：一是起暂时引流，二是便于体外冲击波碎石（ESWL）术后结石排出，防止形成“石街”，再次造成梗阻。经皮肾造瘘术作为一种微创、高效、成功率高的引流术式，不但可有效引流尿液，而且可为二期手术提供操作通道。输尿管置管引流较经皮肾造瘘相比，操作简单，费用较低，适用于基层医院；对于病情危重的输尿管上段结石和肾输尿管多发性结石，应首选经皮肾造瘘术。本组32例患者由于上尿路结石致急性肾功能衰竭，行局麻下输尿管置管或经皮肾造瘘术，血肌酐明显下降，待患者肾功能恢复、体质改善后再行进一步治疗。

对于病程短、中毒轻、身体情况好的，可行输尿管镜取石术。近年来，随着输尿管镜的不断改进及钬激光应用于碎石治疗，输尿管镜腔内治疗技术日益完善，其具有创伤小、一次性碎石成功率高、并发症少、病人恢复快等优点，而且对于输尿管中段阴性结石、B超检查效果不佳、CT又不能确定时，可直接行输尿管镜检查，明确结石后直接行钬激光碎石，术后置入双“J”管，解除梗阻。Watterson等报道逆行输尿管镜下采用气压弹道碎石、钬激光碎石或YAG激光碎石均安全、有效。本组36例患者采用输尿管镜下钬激光碎石术，梗阻得以解除，效果满意。

输尿管镜取石术适用于输尿管中、下段结石、ESWL定位困难或治疗失败者以及ESWL术后形成石街者,和少数位置相对较低的输尿管上段结石。对于体积较大的输尿管上段结石，因为结石距肾盂较近，容易返回肾内，为了彻底清除结石，可采用经皮肾镜取石术。经皮肾镜取石术由于穿刺通道细小，出血少，创伤轻微，为手术提供良好条件，且可多次碎石，减轻手术对肾功能的影响。Liou等对83例经PCNL治疗的孤立肾患者进行平均4.3年，最长14年随访，未发现对肾功能造成损伤。

利用经皮肾镜取石术处理合并急性梗阻性肾功能衰竭的上尿路结石，我们的体会：

1、应尽量应用单通道取石,减少肾单位的丢失；

2、穿刺点选择肾中盏与肾上盏,便于到达输尿管上段和尽量多的肾盏颈；

3、穿刺定位应准确，手术操作要轻柔，以免撕裂肾盏，导致术中出血，影响手术操作。我们采用经皮肾镜取石术治疗肾输尿管结石, 结石取净率为94％，无严重并发症发生。

现阶段，随着外科技术的提高、腔内器械的改进，微创技术已成为尿石症的主要治疗手段，尤其在上尿路结石致急性梗阻性肾功能衰竭的处理中可作为一种重要的治疗方法。