寻常型银屑病的治疗问题

银屑病是皮肤科的常见病，易诊而难治。每年各种医学刊物关于银屑病的研究文献不下数百篇，基础与临床研究都在不断深入，但是从结果看根治银屑病仍然是遥不可及的任务。反思当前的银屑病治疗概况，也许我们应该在治疗目的和治疗模式上作出改变。无锡市中医院皮肤科王力军

1、医患之间治疗目的的差异

皮肤是人体最大的器官，它除了有诸多重要的生理功能外，由于它直接暴露在人体的表面，所以还担当着重要的审美功能。健康的皮肤对于构建个体的自信及自尊有着重要的作用。因此多数银屑病患者完全祛除银屑病皮损的要求非常迫切，而经过多次反复发作后则可能会出现因容貌缺陷，社交受挫等因素导致焦虑、抑郁、自卑等不良心理状态。尽管医患双方都关注于如何恢复患者皮损的正常外观，由于知识背景的不同，两者在治疗的最终目的方面有所区别，并因此影响到医患之间的沟通与信任。

多数银屑病患者都渴望能被彻底治愈，不少患者曾经辗转各地尝试多种治疗方法。患者及其家属关于银屑病知识的缺乏，和急切寻求治愈的热情，很容易受到泛滥的医疗广告的吸引。“彻底治愈，无效退款”的承诺和自封的所谓“专家”，“教授”的称号有着难以抗拒的诱惑力。尽管国家加大了对医疗广告的审查力度，但是可以预见在短期内不良广告的诱导尚难以消除。结果患者既付出了金钱，又没得到预期的效果，甚至有些病人因此而加重。另外，患者急切寻求治愈的心情使得治疗过程缺乏耐心，在见效缓慢或病情复发时失去对医生的信任。

经过多年的临床经验总结以及各层次皮肤科年会交流和继续教育的开展，目前皮肤科医师已经公认：银屑病的发病与遗传因素关系密切，可能为多基因遗传病，但基因的表达受内外环境影响；银屑病的发生、加重、缓解及治愈与精神紧张、心理压力均有密切关系, 属于心身疾病范畴；现有的内用及外用疗法, 都只能暂时消除症状, 不能防止复发。因此在临床实践中已经抛弃了追求短期疗效而采用毒副作用大的免疫抑制剂、抗肿瘤药物、皮质类固醇激素等药物，转而依据患者病情采用相对“温和”的方法控制病情，通过健康教育帮助患者提高对银屑病的认识，选择合理的生活方式以减少复发。

由此可见相对于患者而言皮肤科医生对于彻底清除寻常型银屑病皮损并不是非常积极。当患者病情复发或加重时自然会感到医生没有尽心治疗，进而增加医患间的对立。事实上银屑病虽复发率高，在每次复发后，给以适当治疗和照料，使其缓解是可以做到的；用促进缓解的办法，虽不能根治， 患者完全可以正常工作和生活。国内彭永年等对730 例银屑病患者随访20-30 年，发现21.12％ 的患者只发作一次，复发病例中皮损广泛的重症病例仅占9.17％，而大部分患者复发1 次或数次后均有不同程度的缓解，只有1.11％ 的患者在病程中未能缓解。这说明大多数银屑病患者的预后还是很好的，“过激”的治疗方法并不必要。

2、西医治疗银屑病的发展历程

在最早期的研究中，医生在临床观察到银屑病表现为皮肤的肥厚，在组织病理学上表现为表皮厚度明显增加，因此认为银屑病是以表皮增生为主的疾病，抑制表皮增生的药物如煤焦油、维甲酸制剂、抗肿瘤药物等被得到了广泛的应用。

随着免疫学领域对获得性免疫系统的研究取得了较大突破，研究者注意到银屑病通常伴随着皮损内大量T淋巴细胞的浸润和血液T 细胞功能的异常，因此提出银屑病是一种慢性T细胞介导的炎性和增殖性皮肤病，从而把银屑病的研究中心转移到T 细胞免疫，诱导淋巴细胞凋亡的治疗方法如免疫抑制剂，PUVA ，NB-UVB 等得到广泛应用。

而近来研究通过免疫组化技术发现T细胞和抗原递呈细胞间的相互作用在银屑病的发生、发展中发挥重要的作用。朗格汉斯细胞、树突状细胞等抗原呈递细胞捕获抗原，加工处理后，呈递给T细胞,并在协同刺激分子的作用下激活T细胞。随着基因工程的发展，一些新的生物工程制剂包括融合蛋白、单克隆抗体、以及重组细胞因子可以选择性的阻断T/APC作用的某一步，从而抑制T细胞的活化、协同刺激作用及T细胞的增殖，调节免疫分化,阻断某一特异性的细胞因子的作用等进而治疗银屑病。基于对这种免疫机制的了解，人们研制开发出了一系列针对T淋巴细胞及调控细胞因子的生物制剂，并已经应用于临床。

尽管在传统的生物医学模式的指导思想和方法指引下，针对某一环节已经开发出不下上百种治疗银屑病的药物应用于临床，并且随着医学科技的进步还有更尖端更昂贵的方法被使用，银屑病的根治仍没有看到希望。随着医学模式由单纯生物学模式向生物－社会－心理模式转变，医生们逐渐开始关注于环境及心理因素对银屑病发病及复发的影响，心理治疗和生物反馈治疗开始参与到银屑病的治疗中。

3、中医如何治疗银屑病

在我国，以中医或者是中西医结合的方式治疗银屑病是众多常见的治疗方式之一，确切的疗效以及深入人心的中医文化也使得患者愿意做出这种选择。以《黄帝内经》成书为标志，中医形成了完整的理论体系，体现以“整体观念、审证求因、辨证论治”思想为特色,以“天人相应”，“阴阳五行学说”为说理工具，以“脏腑经络理论”“七情致病”等为核心的中医整体医学观，将健康和疾病与外界环境以及心理活动联系起来进行观察和思考。可以说中医先天具有现代医学模式的萌芽。

在具体的临床实践方面古人认为银屑病外因以风邪为主，兼有寒、湿、毒等相兼致病；内因在于血燥。当代医家在此基础上又有发展，如认识到本病系情志内伤，气机壅滞，郁久化火，心火亢盛，毒热伏于营血；或因饮食失节，过食腥发动风的食物，脾胃不和，气机不畅，郁久化热，复受风热毒邪而发病。临床对银屑病的辨证分型日趋增多，并且辨证方式亦趋多样，如气血辨证(血瘀、血瘀风燥、血燥、血虚、血虚风燥、血热、血热风燥) 、脏腑辨证(肝肾不足、脾虚毒恋) 、六淫辨证(风湿、湿热、湿毒、湿热蕴毒、风热、毒热、火毒) 、经络辨证(冲任不调) 、卫气营血辨证(毒热伤营) 等等。虽然各地医师辨证分型各有侧重，但都把血的异常是最主要的辨证对象，普遍意识到“血” 的重要性。

虽然认识到情志、生活习惯对本病的影响，但当前中医师们仍采取了类似于单纯生物医学的治疗模式，即试图单纯以药物清除银屑病皮损，有时甚至采用“以毒攻毒”的方法。结果部分病人因此而出现严重不良反应。重新审视中医学理论中符合现代医学模式的思想，以中医理论指导患者的治疗、调护、养生实践应该是以后工作的方向。

4、现代医学模式下的银屑病治疗

从生物、心理、社会三方面的因素结合起来进行银屑病的防治，注重心理和环境因素对银屑病发生发展的作用，这就是近年来人们探讨的新的现代医学模式。在这种模式思想指导下把治疗与照料放到同等重要的地位。通过健康教育使患者解除对银屑病的种种误解和顾虑，增强控制病情的信心；详细了解病情，分析其诱发和加重因素，执行合理的生活方式以利预防；根据患者分型、分期、估计皮损面积及严重程度， 结合患者的具体情况及经济条件，设计不同的治疗方案并根据治疗效果不断进行调整。总之，要重视心理治疗，尽量消除不利于疾病康复的有害心理，使患者尽早地正确对待银屑病的慢性过程和复发现实，去除盲目性，增强科学性和自觉性。

在疾病面前，医患双方是合作者的关系。通过医生与患者，患者与患者之间平等地探讨、了解银屑病知识, 分析其诱发和加重因素，分享成功的银屑病防治经验，可以提高银屑病的心理治疗和药物治疗的效果。