为什么要先做FSPR手术，再做矫形手术？

一、肌张力和畸形的关系

既往大量文献已经证明了，肌张力增高可以通过产生神经粘附因子的途径导致导致肌蛋白合成受限，最终导致肌质量不足、肌萎缩，进而产生肌腱挛缩，同时肌张力增高还可以导致肌肉、骨骼生长受限，肌肉骨骼生长速度的不匹配，主动肌和拮抗剂肌肉生长速度的不匹配也可以导致畸形的出现。

因此肌张力和畸形是明确的因果关系，即肌张力增高是因，畸形是果，而且畸形还可以继续发展。

由此可见单纯通过手术进行肌腱延长，其结果是复发。

但是，有经验的骨科医生会将肌腱延长松解手术做得程度比较大，从而减少复发。但是肌腱是肌肉的腱性延续，肌腱的过度松解必然的结果是肌力的减弱。

二、路易斯经验：

路易斯儿童医院2006年发表了大样本的研究文章（请注意，是大样本的研究，这在美国这样伦理道德非常严格的国家实属不易），研究了早期（2-5岁）进行SPR手术组、较晚进行SPR手术组以及未进行SPR手术组的痉挛型脑瘫患者最终接受矫形手术的发生率，结论是早期（2-5岁）进行SPR手术后最终接受矫形手术的发生率明显低于较晚进行SPR手术组和未进行SPR手术组，同时矫形手术的程度也明显低于后两组。

他们的结论是早期进行SPR手术干预，阻断了畸形发生的基础，降低了未来矫形手术的需求，同时还能减少肌萎缩。建议合适的手术时间段是2-5岁。

在这里还要提到一点，很多文献提到SPR手术可能远期的并发症是脊柱侧凸畸形，但是在路易斯研究中，早期手术的患儿，无一例远期（7.5年）发生脊柱侧凸畸形。原因是增高的肌张力导致了步态异常及下肢畸形，需要脊柱异常姿势去代偿。早期降张后，这些原因去除，因此有了以上结果。而过去一些文献报道的脊柱侧凸畸形的患者，多数早在手术前就已经存在脊柱不稳、小关节滑脱甚至脊柱前凸畸形等，这些病人我们在术前亦会考虑是否要行脊柱内固定，增加术后早期的脊柱稳定性。

三、爱荷华结论：

大量的系统性回顾，总结了113个矫形医生的经验，目前马蹄内翻足，最常用的跟腱松解延长术式还是“Z”字延长和HOKE

术式，还有少部分使用腓肠肌筋膜区（zone1）切开延长（strayer术式等）。支持“Z”字延长和Hoke手术的人较多的原因还是在于多数人认为对腓肠肌的肌力减弱作用比在zone 1 区手术更少，这一点在动力学分析上已经有文献证实。因为人体产生向前步态的唯一力量是来源于小腿三头肌。

爱荷华结论是超过50％的肌腱延长手术后肌力下降明显，且部分患者出现过度延长，最终70％多的患者出现不同程度的复发。

因此，慎重选择肌腱延长手术，选择合理的治疗方案、顺序，搞清楚因果关系，对于脑瘫患者来说是非常重要的。作为一名医生，站在多学科多手段的层面上，科学决策每一位患者的治疗方案，也是必须具备的基本功。