阿奇霉素减轻支气管扩张感染

两个为期一年的随机临床试验证实，红霉素、阿奇霉素两个大环内酯类抗生素可减轻非囊性纤维化支扩肺感染的急性加剧，但代价是对这两药抗药性增加。

澳大利亚南布里斯班梅特成人医院的David Serisier 及其同事说，在BLESS临床试验中，每日低剂量红霉素维持治疗的病人，其肺感染急性加剧率明显低于使用安慰剂的病人（1.29 vs 1.97人/年，发病率比0.57，95％置信区间0.42 - 0.77）。（JAMA 2013 Mar 27;309(12):1260-7）与此类似，荷兰阿尔克马尔医学中心Josje Altenburg博士及其同事称，在BAT临床试验中，使用阿奇霉素病人肺感染急性加剧的中数值明显减低(0 vs 2, P0.001)。 span=（JAMA 2013 Mar 27;309(12):1251-9）按照发表于3月27日美国医学会杂志（JAMA）的这两个临床试验的结果，和安慰剂组相比，两药均改善肺功能，且阿奇霉素明显改善生活质量。

但由于在这两个临床试验中均证实对大环内酯类的抗药性增高（JAMA 2013 Mar 27;309(12):12 95-6），两组作者均敦促在这病人群体谨慎使用大环内酯类治疗。在同期发表的北爱尔兰贝尔法斯特女王大学Stuart Elborn博士和Michael Tunney博士撰写的编辑部评论中也重复了这一观点。但评论撰写者也说，考虑到这两药临床有效和这两临床试验的选择标准，“在上年急性加剧发作2次或2次以上的支气管扩张病人该考虑大环内酯类治疗”。Elborn和Tunney还写道：“病人长期使用大环内酯类对抗生素耐药的影响虽然还不清晰，但应劝阻临床医生对那些临床特征与研究中有效情况不同的病人开具大环内酯类处方。”

事实上，包括长期口服抗生素、吸入妥布霉素、吸入皮质类固醇激素、粘液溶解剂在内的几种方法，对于非囊性纤维化支气管扩张病人一直均未被证实有效。先前一项随机临床试验EMBRACE证实阿奇霉素对于减轻非囊性纤维化支气管扩张肺感染的急性加剧有效，但治疗仅持续6个月，且无对大环内酯类的抗药性的系统评估，留下了进一步研究的空间。

BLESS临床试验包括117例年龄20-85岁（红霉素组平均61岁、安慰剂组64岁）的不吸烟病人，需系统抗生素治疗的感染急性加剧在上年至少发生过2次。病人随机分配到琥乙红霉素400mg每日两次组或安慰剂组。主要结局是所定义的肺感染急性加剧发生率，肺感染急性加剧定义为需抗生素给药的痰量或脓痰的持续增加，且伴有以下症状中至少两个症状有新的恶化：痰量、脓痰、咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血。红霉素明显减低恶化率，全体病人或预先指定的罹患绿脓杆菌气道感染亚组病人均如此。Serisier及其同事写道：“需进行进一步研究以评估这一可能性：频繁恶化绿脓杆菌感染病人或许代表这一治疗方法受局限的一个适当亚组”积极治疗亦可减少痰量和减缓肺功能的减退，但对生活质量或6分钟步行试验结果无明显影响。研究人员称，病人对该治疗的耐受良好。无死亡病例，仅1例严重不良事件（发生于安慰剂组）。无一例病人发生新的心律失常。但口咽链球菌对大环内酯类抗药的比例增高。中位数改变在积极治疗组为27.7％，在安慰剂组为0.04％(P0.001)。作者写道：“尽管应用红霉素可见临床获益，共生的口咽链球菌对红霉素抗性的增高抑制了其广泛铺开使用的热情。”他们也承认，该研究是在单个中心进行的，病人代表的是罹患该疾病的澳大利亚人城市居民病人。因此，他们写道：“鉴于潜在的生态风险，我们的研究设计与结果使得我们强烈反对将这些结果外推泛化到更广泛的病人”。

BAT临床试验在荷兰的14个中心进行，83例成人病例随机分至阿奇霉素250 mg每日1次组或安慰剂组，平均年龄阿奇霉素组60岁、安慰剂组65岁。所有病人在进入研究前一年至少有3次下呼吸道感染。主要结局是感染加剧的次数，积极治疗减低这一次数。在研究期间至少发生1次感染加剧的病人的百分率在阿奇霉素组明显减低（46.5％ vs 80％，风险比0.29，95％置信限0.16-0.51）。像红霉素一样，和安慰剂组相比，阿奇霉素也改善肺功能，同时它也改善生活质量和症状评分。胃肠道不良事件包括腹痛和腹泻，在阿奇霉素组较常见(40％ vs 5％), 虽然阿奇霉素组和安慰剂组由于疑似不良影响而中断治疗的发生率无差异，积极治疗组2.3％，安慰剂组2.5％。对大环内酯类抗药在阿奇霉素组发生率为88％，在安慰剂组为26％(P0.001)。altenburg及其同事写道：“虽然对抗生素抗药性的影响需要考虑，但会带来更好的生活质量，也可能会对生存期产生影响”。