类风湿性关节炎的简介

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。如果不经过正规治疗，约75％的患者在3年内出现残废。类风湿关节炎分布于世界各地，在不同人群中的患病率为0.18％~1.07％，其发病具有一定的种族差异，印地安人高于白种人，白种人高于亚洲黄种人。在我国的总患病人数逾500万。类风湿关节炎在各年龄中皆可发病，高峰年龄在30~50岁左右，一般女性发病多于男性。

关节表现

类风湿关节炎受累关节的症状表现对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”（图1）及“钮扣花”（图2）样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。

关节外表现

1.类风湿结节：多见于关节突起部及经常受压处，无明显压痛，不易活动。类风湿结节也可发生在内脏，心包表面、心内膜、中枢神经系统、肺组织及巩膜等。

2.血管炎：可影响各类血管，以中、小动脉受累多见。可表现为指端坏疽、皮肤溃疡、外周神经病变、巩膜炎等。

3.心脏：心包炎、非特异性心瓣膜炎、心肌炎。

4.胸膜和肺：胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺动脉高压。

5.肾：膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化、增殖性肾炎、IgA肾病及淀粉样变性等。

6.神经系统：感觉型周围神经病、混合型周围神经病，多发性单神经炎及嵌压性周围神经病。

7.造血系统：类风湿关节炎患者可出现正细胞正色素性贫血，疾病活动期血小板升高。

辅助检查

1.常规检查：

（1）血常规：约30％的类风湿关节炎患者合并贫血，多为正细胞正色素性贫血。病情活动期血小板升高。少数情况下有白细胞降低，如Felty综合征。

（2）急性时相反应物：大多数类风湿关节炎患者在活动期血沉增快及C-反应蛋白升高，病情缓解时可恢复正常。

2.自身抗体：

（1）类风湿因子（RF）：75％~85％的患者血清类风湿因子阳性，并与病情和关节外表现相关。

（2）抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）：抗瓜氨酸化蛋白抗体是一类针对含有瓜氨酸化表位的自身抗体的总称，对类风湿关节炎的诊断具有很高的敏感性和特异性，并与类风湿关节炎的病情和预后密切相关。

3.滑液检查：类风湿关节炎患者的关节液一般呈炎性特点，白细胞总数可达（10~10000）×10/L，细胞分类以中性粒细胞为主。

4.影像学检查：

（1）X线检查：早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。

（2）磁共振成像检查（MRI）：磁共振成像在显示关节病变方面优于X线片，近年已越来越多地应用到类风湿关节炎的诊断中。磁共振成像可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于类风湿关节炎的早期诊断。

（3）超声：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像 （CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。

诊断：

2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟分类标准：有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎（肿胀），用其他疾病不能得到更好解释的，可应用下列评分系统，评分在6分或以上者可以分类为类风湿关节炎。

A：受累关节：查体时发现的任何肿胀或触痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证据证实。

―1个大关节（0分）：大关节指的是肩关节，肘关节，髋关节，膝关节和踝关节

―2~10大关节（1分）

―1~3小关节（有或没有大关节）（2分）：小关节指的是掌指关节，近端指间关节，2~5跖趾关节，拇指指间关节和腕关节

―4~10小关节（有或没有大关节）（3分）

―超过10个关节（至少一个小关节）（5分）：在这一条中，至少一个受累关节必须是小关节；其他关节可以包括任何大的或额外的小关节的组合，如其他别处未特别列出的关节（颞颌关节，肩峰锁骨关节，胸锁关节）

B：血清学（至少需要1项结果）：

―类风湿因子和抗瓜氨酸化蛋白抗体阴性（0分）

―类风湿因子和抗瓜氨酸化蛋白抗体，至少有一项是低滴度阳性。（2分）

―类风湿因子和抗瓜氨酸化蛋白抗体，至少有一项高滴度阳性（3分）

C：急性期反应物（至少需要1项结果）：

―CRP和ESR均正常（0分）

― CRP或ESR异常（1分）

D：症状持续时间：

―6周（0分）

―≥6周（1分）

注：在A~D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。

（3）2012年国内推出的早期类风湿关节炎分类标准

1、晨僵≥30分钟

2、多关节炎（14个关节区中至少3个以上部位关节炎）

3、手关节炎（腕或掌指或近端指间关节至少1处关节炎）

4、抗CCP抗体阳性

5、类风湿因子阳性

符合以上5项中3项或3项以上者可分类为类风湿关节炎。敏感性84.4％，特异性87.4％。