人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折

随着社会老龄化的发展，老年人股骨颈骨折的发生率日渐增多。股骨颈是老年人骨折最常见部位之一，临床手术治疗时，常用有内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换等3种方法。但是，内固定存在骨折不愈合和远期股骨头坏死的缺陷，人工关节置换可以避免之。老年人出现的很多各系统疾患，易造成骨折的发生，如骨质疏松、糖尿病、高血压病、肺炎、心脑血管病、尿路感染等。这些疾患可以增加手术风险。因此，为避免手术风险，满足基本生活需求，要尽可能选择简单的手术术式。吉林省白城市医院骨科自2004年7月至2010年6月，采用了人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折30例，取得了良好的效果，现将结果报道如下。白城市医院骨科赵伟刚

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男性11例，女性19例。年龄在70~86岁之间，平均（77.5±5.0）岁。从发病原因看，27例为跌倒致伤，3例为车祸致伤；新鲜骨折26例，陈旧性骨折骨不愈合4例。从合并症看，11例心电图出现异常，9例合并高血压病，5例合并糖尿病，4例合并慢性支气管炎，2例合并肺气肿2例合并冠心病，2例合并脑血管意外后遗症，1例合并老年性痴呆。入院后患肢行皮牵引术，在最短的时间内行各项术前检查。针对患者伤前合并症及术前检查异常的个体化特征，及时请相关科室对合并症进行会诊，并制定个性化治疗方案。其中，使高血压患者血压160/90mmHg，糖尿病患者血糖8.4mmol/L。同时，经过手术前评估，在无绝对手术禁忌症时尽早行手术治疗。本组病例手术均在入院后3~5d施行。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外或全麻的麻醉方法。使患者采用健侧卧位，手术切口全部为髋关节后外侧切口。常规方法显露并切开髋关节囊，将股骨头取出，用电锯在股骨小转子上方约1.5cm处将股骨颈截断，近端股骨显露后，锉磨股骨髓腔（依次用小号到大号的髓腔锉），试模，选择适合的假体，用骨水泥枪将骨水泥注射至骨髓腔，将股骨假体植入其中，将双极股骨头安装上，复位关节，头臼匹配后，局部冲洗，放置1根引流管于创口内，依次闭合切口，手术完毕。

1.3 术后处理

术后患肢保持中立、外展、外旋位，将软枕放置在两腿之间，避免患肢内收内旋。为避免感染的发生，手术开始前30min静滴抗生素，术后继续使用5~7d。为预防下肢深静脉血栓形成，术后每天皮下注射5000U低分子肝素钙，连用7~12d。1~2d后拔除引流管。术后第1d指导病人训练踝关节主动伸屈和股四头肌等长收缩活动，第2d起行训练患肢主动功能活动，1周后可床边站立，在助行器辅助下或家人搀扶下训练缓慢行走，2周后训练扶双拐下地活动，以促使患者早日康复。

1.4 疗效判断标准

按Harris评分标准[1]：优90分~100分；良80分~89分；可70分~79分；差70分以下。

2 结果

2.1 治疗结果的观察

本组30例患者均获得随访，时间为6个月~5年，本组30例患者优20例，良7例，可2例，差1例，优良率为95.7%。随访X线片示髋臼外缘增生1例，髋臼底明显磨损1例，无假体下沉，无股骨上段劈裂及假体松动。

2.2 术后并发症

1例脑栓塞后遗症术后第2d再次出现新的梗死病变，经内科治疗4周病情稳定出院。下肢深部静脉栓塞1例，发生在患肢小腿，经抬高患肢溶栓药物治疗痊愈。

3 讨论

老年股骨颈骨折是骨科常见病和多发病之一。骨折后，如何使老年患者病情尽快恢复，降低和减少并发症的出现率和死亡率，是骨科医生需要解决的一个难题。以往采用的保守治疗或各种内固定手术法，但因病程长，长期卧床后易并发褥疮、肺部和泌尿系统的感染等，骨不连和股骨头坏死的出现率较高，限制了其临床应用。尽管麻醉和手术技术的发展，提高了高龄患者手术的安全性。

随着人工关节材料、工艺、技术的成熟和发展，人工关节置换术广泛应用于老年股骨颈骨折患者。国内的研究表明[2]，治疗老年股骨颈骨折首选的治疗方法是人工关节置换，因其能减少并发症的发生，大幅度降低死亡率，能使患者早期下床活动，早日恢复生活自理能力。确实，老年股骨颈骨折患者大多合并多种慢性疾患，但只要有积极的围手术期处理做保证，患者一般均能顺利治愈。所以，从目前的医疗技术水平来看，年龄已不再成为手术禁忌。也正如此，只要无其他明显手术禁忌，术前做好全面系统的检查和有效的内科治疗，宜早期施行人工股骨头置换术。只要加强术中、术后监护，一般可安全渡过围术期，保证其身心健康。

老年股骨颈骨折发生的因素之一是骨质疏松，如果发生骨折一般生活不能自理，会使患者出现较大的心理和精神方面的创伤和痛苦。同时，长期卧床并发褥疮、肺炎、泌尿系统感染等，不仅带来高额的医疗费用，还可以增加死亡率。人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折，优势在于快速恢复髋关节功能、早期下床活动、降低各种并发症的出现率等。麻醉和手术前应扩充血容量，采用对机体生理少干扰、少并发症的持续硬膜外麻醉的方法，少量多次给药，持续低流量给氧，以减少手术对病人的影响。手术时，要严密观察血压变化，进行动态心电监护。

手术入路一般为髋关节后方或髋关节后外侧，因其对髋部肌肉破坏少，出血量少，方便顺利植入假体。因老年人一般合并骨质疏松，为减少髋腔扩大时出血量较多，一般只将髋腔狭窄的局部扩大即可。假体植入其中时，髋腔应全部用骨水泥填置，尤其适宜老年患者。术后，经临床观察和随访，如假体无松动和下沉，疗效较为满意，患者可早期下床活动，2~3周可下地扶拐练习功能[3]。

要合理确定人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折的适应证：（1）年龄在70岁以上，合并较严重的慢性疾病，较差的手术耐受性者；（2）伤前有较小的活动量，较差的行走能力，体质量较小，而髋臼正常者；（3）伤前患肢部分功能障碍者；（4）预测患者骨折后寿命10年者。应综合考虑患者的个体化情况，高年龄不是人工股骨头置换的绝对指征，选择半髋或全髋置换的最主要指标是患者伤前的行走能力[4]。

高龄股骨颈骨折，尤其是GardenⅢ、Ⅳ型头下型骨折，行双极人工股骨头置换术后，避免了股骨颈骨折不愈合和股骨头无菌性坏死的发生，避免了二次手术带来的风险、痛苦和医疗费用，并可早期下床活动，早期恢复生活自理能力，降低了卧床并发症和死亡率。

有人认为，与全髋关节置换比较，半髋关节置换易出现髋臼软骨磨损和股骨头向髋臼中心突出移位，因此主张行全髋关节置换术。但是，由于双极人工股骨头以内关节运动为主时作小范围运动，发生关节外运动时行大范围运动，这可以明显降低对髋臼的磨损。由于高龄老年人相对较少进行活动，有的平时行走需扶拐，行半髋关节置换术所需手术时间较短，较少的出血量，相对小的手术风险，以及较低的医疗费用，决定了采用双极人工股骨头置换是治疗老年股骨颈骨折的有效疗法，值得临床推广应用。

参考文献

[1]林大鹏.高龄股骨颈骨折人工股骨头置换术35例治疗体会[J].临床医药实践，2010，19(4)：180-181.

[2]王亦璁主编.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社，2007：1175.

[3]王雷舰，李承华，马洪海.人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折48例[J].现代中西医结合杂志，2009，18(28)：3474.

[4]杨立新，桑双进，林剑浩等.骨水泥固定的双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的中期随访.中国矫形外科杂志，2009，17（18）：1368-1370.