膀胱癌的诊断

・专题笔谈・山东医药2009年第49卷第22期

黄世明,倪江雯,魏学斌,李　青(山东省千佛山医院,济南250014)

膀胱癌的诊断主要结合患者的症状体征、实验室和影像学检查结果而建立,确诊需要术中病理支持。

1　症状与体征

间歇全程无痛性血尿是膀胱癌最常见的症状,可表现为肉眼血尿或镜下血尿,血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。膀胱癌另一类常见的症状有尿频、尿急、尿痛,常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关,而Ta、T1期肿瘤无此类症状。其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。而体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛,均为晚期症状。经直肠、经阴道指检和麻醉下腹部双合诊在Ta、T1期膀胱癌中的诊断价值有限,一般没有阳性体征。触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据。山东省千佛山医院泌尿外科黄世明

2　实验室检查

2.1　尿脱落细胞学　尿脱落细胞学检查方法简便、无创、特异性高,是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法。敏感性为13%～75%,特异性为85%～100%。

2.2　超声检查　超声检查不仅可以发现膀胱癌,还有助于膀胱癌分期,了解有无局部淋巴结转移及周围脏器侵犯,尤其适用于造影剂过敏者。超声检查可经腹、经直肠、经尿道进行,经直肠超声显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺较清楚。经尿道超声应用不太广泛、,需麻醉,但影像清晰,分期准确性较高。

2.3　膀胱镜检查和活检　膀胱镜检查是诊断膀胱癌最可靠的方法,可以发现膀胱肿瘤,并明确肿瘤数目、大小、形态和部位,还可以对肿瘤和可疑病变部位进行活检以明确病理诊断。当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异常时,建议行选择性活检,以明确诊断和了解肿瘤范围。如有条件,建议使用软性膀胱镜检查,具有损伤小、视野无盲区、检查体位舒适等优点。

2.4　诊断性经尿道电切术(TUR)　TUR作为诊断膀胱癌的首选方法,已逐渐被采纳。如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤病变,并且没有明显的膀胱肌层浸润征象,可以酌情省略膀胱镜检查,在麻醉下直接行诊断性TUR,这样可以达到两个目的,一是切除肿瘤,二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤分级和分期,为进一步治疗以及判断预后提供依据。

3　影像学检查

3.1　CT检查　CT对诊断膀胱肿瘤有一定价值,可发现较大肿瘤,还可与血块鉴别。但较小肿瘤(如5mm)和原位癌仍不易被发现,不能了解输尿管情况,分期准确性不高,肿大淋巴结不能区分是转移还是炎症,不能准确区分肿瘤是局限于膀胱还是侵犯到膀胱外,而且既往有肿瘤切除史者可因局部炎症反应所致的假象而造成分期过高。因此,如果膀胱镜发现肿瘤为实质性(无蒂)、有浸润到肌层的可能或了解肝脏有无病变时可进行CT检查。

3.2　MRI检查　MRI对于肿瘤分期判断的准确性高于CT或非增强MRI。MRI检查膀胱,T1加权像尿呈极低信号,膀胱壁为低至中度信号,而膀胱周围脂肪为高信号。T1加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况,甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况。T2加权像尿液呈高信号,正常逼尿肌呈低信号,而大多数膀胱癌为中等信号。低信号的逼尿肌下方的肿瘤出现中断现象提示肌层浸润。在分期方面,应用增强剂行MRI检查进行分期,可区分非肌层浸润性肿瘤与肌层浸润性肿瘤以及浸润深度,也可发现正常大小淋巴结有无转移征象。在检测有无骨转移时MRI敏感性远高于CT,甚至高于核素骨扫描。

3.3　其他影像学检查　可临床情况酌情采用,包括胸部X线片、胸部CT、泌尿系统平片和静脉尿路造影、骨扫描、PET(正电子发射断层扫描、5 氨基乙酰丙酸(5 ALA)荧光膀胱镜检查等。

总之,对于可疑膀胱癌的患者,需询问病史,做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸部X线片。对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确黏膜异常者应考虑随机活检。对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。