甲状舌管囊肿及甲状舌管瘘或窦道切除术

［适应证］

甲状舌管囊肿、甲状舌管瘘或窦道。

[术前注意事项]

颈部仔细检查在正常位置有无甲状腺和努力排除异位甲状腺：甲状腺发育过程中由舌盲孔下降至颈部正常位置。胚胎期发育过程中甲状腺下降障碍可以是完全没有下降：即形成舌部异位甲状腺；下降不完全：舌骨周围异位甲状腺；部分下降不全：甲状腺部分位于正常位置，部分位于沿途各处，后者发生率明显低于前两者。如过度下降，则出现胸廓内甲状腺。如怀疑颈部甲状腺缺如，需行碘131同位素扫描，能简单而准确发现异位甲状腺及其所在位置。并非舌异位甲状腺不能手术切除，如影响吞咽甚至呼吸时，需要手术切除，但切除时，可以移植腺体组织于身体隐蔽处皮下，并定期观察移植后的甲状腺有无功能，如无功能或未行移植，需检测血中甲状腺素水平，特别是儿童，必要时服用甲状腺素。

有感染、窦道者应局部冲洗，控制感染。

[手术步骤及技巧]

切口选择：舌盲孔处异位甲状腺选用口内进路。其它部位异位甲状腺、甲状舌骨囊肿或窦道均选择颈部切口。

口腔进路：经鼻插管全身麻醉，仰卧或半卧位，单侧或双侧开口器使口保持在最大开口位置，可戴额镜灯照明；7#丝线距离舌尖1厘米处贯穿舌肌，钳夹线头牵引，这样能充分显露舌根部隆起的异位甲状腺，组织钳夹住隆起部进一步牵拉旋转，使隆起的后方舌黏膜处于高张力状态，12#镰形刀片沿着隆起部边缘剖开黏膜，食指在切口下顿性分离，为减少出血，便切便分离便缝合，由于舌肌组织较脆，一般用园针粗线缝合，也由于术后撤线困难，通常用可吸收线，为不留死腔，缝线从黏膜贯穿整个肌层至黏膜，缝线结扎要紧而牢靠。

颈部入路甲状管瘘或窦道切除术：视患者耐受状态选择全麻、局麻或针刺麻醉；垫肩头后仰。颈部肿物表面沿皮纹水平切口，应包含切除瘘管的梭形切口。如瘘口较低，需适当延长切口，或在舌骨水平增加一水平切口，以保证术野显露充分。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，颈阔肌深面翻瓣，上达舌骨平面以上，翻上瓣时格外留心不要损及窦道。开放性窦道或瘘管患者提示有内口，完整摘除甲状舌管遗迹是手术成功的关键。纵形切开俩胸骨舌骨肌之间的筋膜，上面显露舌骨，下方包括瘘口，拉钩牵开带状肌群，瘘管分离应包括包绕瘘管的筋膜及其胸骨舌骨肌内层纤维，在分离中如发现有纤维状索条向下延伸至甲状腺峡部或锥体叶，最好一并切除。避免术后复发的主要操作步骤在于去除舌骨中份约1厘米组织，即柱状切除瘘管。甲状舌管先在舌骨前方下降饶舌骨下缘到内侧，在舌骨中线、两侧肩胛舌骨肌之间先返向上再折回向下。在需切除的舌骨两侧顿分或锐分，保留舌骨中点的周围组织包括上下组织约5毫米，特别小心别损及甲状舌骨膜，用骨剪在两侧剪断并游离中份舌骨和附着的瘘管及其周围组织，提起瘘管，去除瘘管及其周围肌肉组织，甲状舌管在舌内的方向与舌骨平面几成45°角，舌骨中点距舌盲孔2-4厘米，该段瘘管在反复发炎患者常较明显，而不常发炎者则不易发现，可以用套管针按这一角度插入以指导柱状切除，还可由助手在舌盲孔处用手指向外下顶， 既可为切除定位，又缩短了切除的长度，便于操作，完全性瘘切除后，黏膜及其黏膜下肌肉用肠线行荷包缝合，冲洗创腔并止血，舌肌断端肠线间断缝合以消灭死腔，舌骨断端两侧肌肉拉拢缝合，将舌骨拉拢一般无困难，胸骨舌骨肌可连续缝合，橡皮引流条置于带状肌以下抵舌骨，颈阔肌、皮下和皮肤分层缝合，敷料覆盖。

该手术并非复杂，危险性也不大，但处理不当，复发率极高。曾遇一患者,她告诉我曾在多家医院经历手术共15次，自年幼至19岁，几乎每年手术一次。引起复发的原因是对该病的成因认识不足。甲状舌管囊肿及甲状舌管瘘是在甲状腺发育过程中甲状舌管未闭造成的，甲状腺发育过程中由舌盲孔下降至甲状腺峡部形成了甲状舌管，该管先在舌骨前方抵达舌骨下缘，饶到舌骨内侧向上一段距离后再下降至甲状腺峡部。甲状腺发育完全、抵达正常位置后，甲状舌管在胚胎期就呈实性索条而最终消失。由于甲状舌管是上皮细胞作衬里，该管任何部位的上皮残留均可形成甲状舌管囊肿，甲状舌管窦道和甲状舌管瘘。由于与舌骨的特殊邻近解剖关系，术中应截除一段舌骨。位于舌骨水平以上的病变较少，这样的病变可以不切除舌骨。

甲状舌管囊肿切除术几乎与瘘切除术一样，没有形成瘘管的原因可能为舌盲孔处已闭死，没有反复感染，但保险起见，仍需追踪至舌盲孔。

[术后并发症、原因分析及处理]

1、甲状腺功能低下

由于局部血肿或其他原因引起的吞咽困难和呼吸困难，需要切除舌异位甲状腺时，需意识到舌部异位甲状腺可能具有甲状腺的全部功能，如全部切除，有可能发生甲状腺功能低下以及甲状旁腺功能低下。术后应常规检测血中甲状腺素水平，必要时行甲状腺素替代疗法，甚至终身服用。术前在发现舌盲孔处肿物时，特别是表面发红、有血管在其表面，需警惕异位甲状腺，术中可将腺体组织移植它处。对于移植它处的甲状腺组织也应随访，一方面是观察有无功能，另一方面是观察移植的异位腺体组织有无变化。

2、上呼吸道梗阻或窒息

［原因］：术中止血不完善，术后加压包扎过紧，舌根组织水肿严重，分泌物黏稠咳不出来。

［预防］：术中止血彻底，特别是舌体内、舌骨断段周围的肌肉断段要严密缝合并结扎牢靠。术后雾化吸入，内含激素防水肿、糜蛋白酶稀释痰液。加压包扎适中，忌绷带环形饶颈加压包扎。

［处理］：止血药应用，大剂量静脉应用皮质激素，必要时重新打开切口清除血块并彻底止血，紧急时赶紧行气管切开术。

３、术后复发

［原因］：任何部位甲状舌管上皮的残留均可导致病变的复发。甲状舌管几乎环绕舌骨中线的前、下和内侧，未作舌骨中份截除并全程柱状切除病变组织是造成复发的原因。

［预防］：如系窦道或瘘管，建议采用硬膜外麻醉用塑胶管仔细插入瘘道内并封闭好瘘口，注入染料，如亚甲兰、偶氮兰等，如系囊肿，则直接注入染料，以便术中清楚了解病变范围、瘘管走行，及有无内口，便于病变完整切除以防止残留。反复发炎或近期化脓病灶在注入染料后，可发生染料外溢使术野不清，影响手术操作。术中应将与瘘管有密切关系的舌骨中份切除，同时在剥离瘘管时应连同漏管周围1~2cm肌肉组织作柱状切除，以避免遗留上皮组织。

［处理］：择期再行规范手术。