腕关节融合钢板内固定术的临床疗效

【摘要】目的 评价腕关节融合钢板内固定术的临床疗效。方法 2000年7月至2004年12月，采用腕关节融合钢板内固定术治疗创伤性腕关节炎25例，其中21例在术后20月获得随访，随访检查包括腕关节疼痛程度、手指关节活动度、握力和X线检查。Buck-Gramcko/Lohmannn评分表评价腕关节总体功能，DASH调查表评价腕关节融合术对患者日常活动及生活质量的影响。结果 腕部疼痛值为1.5，12例掌指关节和10例拇指指间关节出现轻微背伸功能障碍，腕部握力为30K( 健侧38K)。X线示腕关节全部融合。Buck-Gramcko/Lohmannn评分值为8.7，其中优5例、良10例及中6例。DASH值为32，DASH调查表结果表明腕关节融合术后部分日常活动受限。结论 腕关节融合钢板内固定成功率高，腕关节疼痛明显减轻，但术后腕关节部分功能丧失。

【关键词】腕;腕关节融合术;内固定;钢板;临床疗效

腕关节融合被认为是治疗腕关节损伤的最终手段，其融合方法多种多样。2000年7月至2004年12月，我院共行腕关节融合钢板内固定术25例，其中21例获得随访，随访时除了对手部力量、疼痛程度及活动度进行评估，还对患者日常活动及生活质量进行评价，随访结果报告如下：

资料与方法

1、一般治疗：本组随访21例，男15例，女6例;年龄25～47岁，平均37岁。左侧8例，右侧13例，所有患者均为右利手。均为14例为桡骨远端C3型骨折(AO分型)及7例陈旧性舟骨骨折所致关节炎，其中1例合并尺骨骨折。术前有5例患者曾行骨折切开复位术和1例尺骨切开复位内固定术。

2、手术方法：臂丛或全身麻醉后，用气囊止血带。腕背部s形切口，逐层切开，显露伸肌腱支持带，锐性切开第三伸肌腱鞘，通过第三伸肌腱鞘沿腕关节囊表面游离第四伸肌腱鞘，拇长伸肌腱牵拉向桡侧，指总伸肌腱牵拉向尺侧, 第四伸肌腱鞘基底部寻找骨间背侧神经，切除2M长神经段，纵形切开尺桡骨骨间膜3-4cm,寻找骨间掌侧神经，切除2M骨间掌侧神经。

纵形切开腕背关节囊，锐性剥离第三掌骨、腕骨、桡骨背侧表面骨膜，骨凿凿去Lister结节，咬骨钳咬去桡骨、舟骨、月骨、头状骨以及大小多角骨相邻面的软骨面。髂骨松质骨植入桡腕及腕中间隙内，Stryker公司直钢板折弯15º，钢板内固定第三掌骨、头骨及桡骨，钢板与腕部间的间隙再用髂骨松质骨填充。术中C形臂X线机观察腕关节融合位置以及钢板螺钉位置。仔细观察是否尺骨过长以及是否影响腕关节旋前及旋后活动，必要时切除尺骨头。冲洗创面，尽可能用周围软组织覆盖钢板，用5/0可吸收缝线缝合关节囊及第四伸肌腱鞘。创面置引流管一根，缝合皮肤。前臂石膏托外固定三周。

3、随访方法：临床检查内容包括手术并发症、腕部疤痕、手部感觉。术后患手使用情况通过询问患者获得，分为四级：手部功能正常;手部功能仅有轻微功能障碍;手部功能障碍;手部功能严重障碍。

手部客观功能评价指标包括掌指关节活动度、手部握力、腕关节疼痛程度。腕关节疼痛程度用视觉模拟评分法vvisual analogue scales, VASw进行评估，疼痛值为0表示无疼痛，疼痛值10表示不能忍受的剧痛。双手握力用Jamar握力器测量，每侧测量三次，取平均值。

腕关节融合后总体功能评价采用Buck-Gramcko/Lohmannn评分表。

腕关节融合后主观功能评价则采用DASH调查表。

X线检查：随访时每位患侧腕关节进行正侧位X线检查，观察腕关节愈合情况以及钢板螺钉的位置等。

统计学分析：本组所有数据采用X±Sx。

结果

21例患者获得随访，随访时间为6-46个月，平均20个月。

术后1例创面内积血，经拆除部分缝线引流后伤口一期愈合;1例伤口皮肤红肿，应用抗生素后治愈;另外1例皮肤边缘坏死，经换药治愈。1例髂骨部取松质骨处术后出现积血，经拆除部分缝线植入引流后伤口愈合。随访时4例患者诉伤口不适，瘢痕增生，影响美观。所有患者随访时手指感觉正常。8例再次手术取钢板。

功能主观评价：随访时患者的主观功能评价结果，4例功能完全正常，12例腕关节在某些特定活动时受限，5例功能障碍。

关节活动度：12例掌指关节轻微背伸功能障碍，多发生在拇、示及中指，其中无1例出现所有掌指关节活动受限;10例患者出现轻微拇指指间关节主动背伸功能障碍;4例患者出现前臂旋转功能受限，旋转时下尺桡关节或腕关节尺侧疼痛。

疼痛程度：术前用力负重后疼痛值为4.3(2-7),随访时所有患者诉腕关节疼痛程度较术前疼痛明显减轻，术后疼痛程度为1.5(0-3)，用力负重后疼痛值为2.0(0-5)。21例患者中12例完全无疼痛，5例在重体力劳动后感腕关节疼痛，能忍受，4例在日常生活或者前臂旋转时出现疼痛，影响工作。

握力：术前握力为17(5-31)kg，随访时握力为30(17-42)kg,健侧握力为38kg。15例患者握力达到对侧75％以上;5例握力为对侧50％-75％;1例握力在50％以下。

Buck-Gramcko/Lohmannn评分：Buck-Gramcko/Lohmannn评分值为8.7，优5例，良10例及中6例。

DASH调查表：DASH调查表值为32，说明腕关节融合后，对患肢功能影响较大，主要表现在以下几个方面：

1、在需要灵活使用腕关节日常均受限，如灵活使用臂部的业余活动(第19条)、使用臂部力量或冲击力的活动(第18条)以及拧开玻璃瓶盖(第1条)等活动;

2、对繁重的家务劳动(第7条)及花园及庭院的卫生劳动(第8条)等要从事较大力量的工作有明显影响;

3、术后不适症状，有4例患者诉腕部疼痛(第25条)，另外4例患者诉腕部有麻木针刺样疼痛及影响睡眠(第26、29条)。

X线检查：所有21例腕关节均融合，无一例出现钢板及螺钉断裂。

讨论

腕关节融合术被认为是治疗创伤性腕关节炎的最后手段，目的是解除腕关节疼痛。腕关节融合术方法及固定材料多种多样。近年来，钢板内固定越来越多应用到腕关节融合术中[2，3,5-7]，其优点是钢板加压效果好，腕关节固定牢靠，可早期活动相邻关节，避免了关节僵硬。腕关节融合钢板内固定术随访结果差异较大。

Zachary和Stern[5] 报告73例AO/AISF钢板固定腕关节患者，其中共有50例患者共发生并发症82例次。Houshian和Schroder[3]报道术后并发症发生率为28％，术后并发症包括伤口积血、伤口感染、钢板对伸肌腱刺激及肌腱断裂、尺神经深支损伤和腕管综合症。我们随访发现早期术后并发症多为伤口积血和感染，经相应处理后治愈，晚期则出现钢板引起伸肌腱粘连，影响掌指关节的主动背伸活动。有学者[7]报道腕关节融合术后腕管综合症发生比率高达25％，其原因是植入腕关节的髂骨压迫掌侧关节囊，引起神经压迫，但本组随访时没有类似发现。

我们随访发现腕关节融合后部分患者掌指关节及拇指指间关节活动轻微受影响。本组腕关节融合术后有12例出现掌指关节主动背伸功能障碍，这种活动障碍表现在桡侧掌指关节受限明显，但环、小指掌指关节受限极少，其主要原因与我们术中采用钢板较宽，术中很难用软组织将钢板完全覆盖，导致钢板与伸肌腱桡侧部分直接接触，引起粘连。拇指指间关节背伸功能受限则与Lister结节切除，拇长伸肌腱失去支点有关。

我们随访发现腕关节融合后过半数(近60％)病人无痛，但40强的病者出现腕关节疼痛，且疼痛处多在尺侧。Sauerbier等[8]和Kalb等[9]研究结果也发现腕关节融合术后仍有少部分患者存在不同程度疼痛。我们分析其原因可能有以下几个方面：患者术前不仅桡腕和腕中关节有损伤，而且可能伴有下尺桡关节和TFCC损伤，腕关节融合术时未对下尺桡关节和TFCC损伤进行处理;另一原因是腕关节融合时咬除了多个关节软骨面，钢板加压固定后会导致尺骨相对桡骨过长，导致术后尺骨撞击综合症，从而引发腕关节尺侧疼痛及前臂旋转功能障碍。因此，我们认为术前应仔细检查腕部，尤其是腕关节尺侧出现疼痛的患者，应防止下尺桡关节损伤或TFCC损伤漏诊。此外，在融合术中应用C形臂X线机透视，透视如发现尺骨过长，可将尺骨小头切除，以免术后尺骨撞击症引发疼痛。

腕关节融合术后Buck-Gramcko/Lohmmannn评分值为8.7,表明腕关节融合后手部功能影响较少。但我们采用患者自我功能评价表DASH调查表进一步深入评价腕关节融合后上肢功能的影响情况，其评分值为32，表明腕关节融合后对日常生活影响较大，丧失活动主要在需要灵活使用腕关节的活动以及重体力劳动等方面，腕关节融合后部分患者影响重体力劳动可能与腕部力量不能完全恢复以及术后仍有部分患者腕关节疼痛有关，因此，在腕关节融合术前手术谈话应向患者交代清楚。

结论：腕关节融合钢板内固定腕关节愈合率高，力量恢复好，大部分患者减轻疼痛。部分患者出现掌指关节和拇指指间背伸活动受限。此外，腕关节融合术后患者日常生活功能会有影响。