什么是额颞痴呆？

额颞痴呆(frontotemporaldementia)是指中老年患者缓慢出现人格改变言语障碍及行为异常，神经影像学显示额颞叶萎缩，而病理检查未发现Pick小体及Pick细胞的痴呆综合征。额颞痴呆是一组以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征，包括Pick病及临床表现类似的Pick综合征，后者又包括额叶痴呆和原发性进行性失语。临床以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征。

额颞痴呆

额颞痴呆(一)

额颞痴呆是以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征，是神经变性痴呆较常见的病因，约占全部痴呆病人的1/4。约1/4的额颞痴呆病人存在Pick小体，可诊断为Pick病。额颞痴呆实际上包含Pick病及临床表现类似的Pick综合征，后如额叶痴呆和发性进行性失语等。发病高峰为60岁，女性较多。

Pick（1892）首先描述一组病人，以额颞叶萎缩为病理特征，表现缓慢进展的行为异常、认知障碍和失语，临床少见。Alzheimer（1911）进行组织学观察发现神经元弥散性肿胀、染色质松散，称为Pick细胞，胞浆内有嗜银包涵体（Pick体），无神经原纤维缠结和老年斑，与AD明显不同，Onari和Spatz(1926)命名为Pick病。 无病理学证据时Pick病与额颞痴呆难以鉴别，目前多主张将Pick病归入额颞痴呆。临床研究发现，额颞痴呆可能是仅次于Alzheimer病的最常见的神经变性痴呆综合征，约占全部痴呆病人的1/4。有人认为额颞痴呆实际上包含病理上存在Pick小体的Pick病以及具有类似临床表现不存在Pick小体的其他Pick综合征，后者包括额叶痴呆(frontaldementia)及原发性进行性失语(primaryprogressiveaphasia)等。

额颞痴呆（FTD）不断进展并最终发展至致命性神经系统疾病。ALS病例中的约10％和FTD病例中的约30％为家族性的，遗传特性通常为常染色体显性遗传并且具有不同的外显率，ALS和FTD表型之间的重叠可以在同一家族内发生。在大约20％的家族性ALS和约3％的散发性ALS病例中发现铜或锌超氧化物歧化酶1（SOD1）突变，但与痴呆无关。在约30％的家族性FTD家族中检测到微管相关蛋白tau（MAPT）突变。伴FTD的显性ALS以前被认为与9q21相关，单纯ALS与16q

21、18q21和20p13位点相关。本研究采用Affymetrix10K基因芯片微阵列分析对一个ALS合并FTD大家族的广泛基因组连锁研究结果进行报道。单核苷酸多态性（SNP）连锁分析数据表明常染色体9p的优势对数（LOD）评分持续呈正数（最高LOD评分为2.4分）。

症状体征

额颞痴呆(二)

怒、固执、淡漠和抑郁等；逐渐出现行为异常，如举止不当、无进取心、对事物漠然和冲动行为等，可出现Kluver－Bucy综合征，表现迟钝、淡漠、视认和思维快速变换，口部过度活动、善肌、贪食、肥胖，把任何东西都放入口中试探，伴健忘、失语等。不能思考，言语少，词汇贫乏，刻板和模仿语言以至缄默，躯体异常感和片断妄想等。

2、神经系统体征在病程早期可见吸吮反射、强握反射，晚期出现肌阵挛、锥体束征及帕金森综合征。

3、原发性进行性失语 Mesulam（1982）首先报道6例慢性进行性失语不伴痴呆，Weintraub等（1990）命名为PPA。通常65岁以前发病，病程较长，可达10年以上。主要临床特点是，缓慢进行性语言障碍不伴其他认知功能障碍，6－7年发展为严重失语或缄默，是与AD或额颞痴呆的区别点。可有视觉失认或空间损害，但生活仍能自理，最终出现痴呆，无神经系统体征。MRI显示优势半球额、颞和顶叶萎缩明显。病理可见额颞叶萎缩，无Pick小体。

疾病病因

额颞痴呆(三)

变，或轴索损伤继发胞体变化。已证明约半数病例为常染色体显性遗传的家族性额颞痴呆，Wilhelmsen等（1994）将病变基因定位于17号染色体（17q21）。神经元及神经胶质含微管相关tau蛋白包涵体，约20％的额颞痴呆病人有该基因突变，因此，将额颞痴呆归类于tau蛋白病。 病因：

病因可能为神经元胞体特发性退行性变或轴索损伤继发胞体变化。Wilhelmsen(1994)等在一个额颞痴呆伴锥体外系症状的大家族中将本病基因定位于17号染色体上，并证实与tau蛋白基因突变有关，目前已发现约20％的额颞痴呆病人存在该基因突变。

病理生理

额颞痴呆和Pick病的组织病理学特点是特征性局限性额颞叶萎缩，杏仁核、海马、黑质和基底节均可受累；Pick病可见Pick细胞和Pick包涵体，缺乏Alzheimer病特征性神经原纤维缠结和淀粉样斑。镜下可见萎缩脑叶皮质各层神经细胞显著减少，Ⅱ、Ⅲ层明显；胶质细胞弥漫性增生伴海绵样变。

诊断检查

（一）辅助检查：

1、早期EEG正常，少数波幅降低，α波减少；晚期α波极少或无，出

额颞痴呆(四)

现不规则中幅δ波，少数病人见有尖波，睡眠纺锤波减少，κ综合波难出现，慢波减少。

2、CT或MRI显示局限性额或前颞叶萎缩，脑沟增宽，额角呈气球样扩大，额极和前颞极皮质变薄，颞角扩大，侧裂池增宽，多不对称，可早期出现。SPECT呈不对称性额颞叶血流减少，PET显示不对称性额颞叶代谢降低，较MRI敏感，可早期诊断。

3、遗传学检查发现多种tau蛋白基因突变有助于确诊。

（二）诊断及鉴别诊断：

1、诊断

额颞痴呆，包括Pick病，诊断根据起病较早（50－60岁），可有家族史，行为障碍较认知障碍明显，CT及MRI显示额叶、前颞叶萎缩等。生前通常不能确诊，须依赖于组织病理学证据，如局限性额颞叶萎缩，神经元及神经胶质发现tau蛋白包涵体，Pick病发现Pick小体和细胞，缺乏AD特征性神经原纤维缠结和淀粉样斑。

2、鉴别诊断

本病应与Alzheimer病鉴别，AD通常早期出现认知功能障碍，如遗忘、视空间定向和计算力障碍，社交和礼仪相对保留；Pick病或额颞痴呆早期出现人格改变、行为异常和言语障碍，典型者出现Kluver－Bucy最和征，空间定向及近记忆保存较好。神经影像学显示Pick病额颞叶萎缩，Alzheimer病广泛脑萎缩。预后较差，病程5－12年，多死于肺部及泌尿道感染、褥疮等并发症。

治疗方案

目前尚无治疗方法。乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效。对攻击行为、易激惹和好斗等行为障碍者可审慎使用小量安定、选择性5－羟色胺再吸收抑制剂或心得按等。有条件可由经过的看护者给予适当的生活照顾及行为指导。

流行病学

痴呆的发病率和患病率随年龄增长而增加国外调查显示，痴呆的患病率在85岁以

额颞痴呆(五)

上人群中高达40％以上其中阿尔茨海默病(Alzheimer’sdiseaseAD)占50％；多灶梗死性痴呆(也称血管性痴呆VaD)占12％～20％其余类型痴呆占15％~20％。中国60岁以上人群，痴呆患病率为0.75％～4.69％额颞痴呆及Pick病也屡见病例报告但尚未见分类性发病率统计资料。

发病机制

额颞痴呆

发病机制尚不清。有文献报告，tau蛋白由tau基因通过不同的剪接形成的6种亚单位组成，tau蛋白氨基酸多肽的羧基端可有35个氨基酸组成的插入肽段，可与其他多肽结合形成微管，含插入肽段的tau(4R)增加或10号外显子点突变，均可导致游离tau蛋白增加引起细胞死亡。 病理特征与Pick病相似大体病理主要是额叶和(或)颞叶萎缩约1/3的患者呈双侧对称性萎缩，脑皮质受累严重，侧脑室前角颞角呈轻至中度扩大镜下可见萎缩的脑叶皮质各层神经细胞数目明显减少，ⅡⅢ层神经元丢失明显胶质细胞弥漫性增生，残存神经元不同程度的变性无Pick小体和Pick细胞是本病与Pick病的主要病理鉴别点。

临床表现

额颞痴呆

1、本病的临床表现与Pick病相同多于50～60岁发病起病隐袭，进展缓慢，早期出现人格改变言语障碍及行为异常，如Klüver-Bucy综合征。如有家族史则CT和MRI显示额颞叶萎缩遗传学检查发现多种tau蛋白基因编码区或10号内含子相关突变，病理检查无Pick小体和Pick细胞，即可确诊。

2、原发性进行性失语(primaryprogressiveaphasiaPPA)是语言功能进行性下降2年或以上其他认知功能仍保留正常与AD及其他额颞痴呆明显不同。病理上也表现为以额、颞叶萎缩为主无Pick小体。

Mesulam(1982)首先报道6例慢性进行性失语不伴痴呆病例，Weintraub等(1990)命名为原发性进行性失语。主要临床特点是：

(1)通常65岁前发病，缓慢进行性失语，不伴其他认知功能障碍可合并视觉失认空间损害或失用等，日常生活能力可保留完好。

(2)病程可长达10年以上，语言障碍可单独存在数年，6～7年发展为严重失语或缄默，仍能保持生活自理，最终出现痴呆部分病例初期表现为进行性失语病情进展快短期内发展成Pick病、运动神经元病或皮质基底核变性等。

(3)神经系统检查无阳性体征，MRI显示优势半球额叶颞叶和顶叶明显萎缩SPECT显示左侧颞叶及额叶或双侧额叶血流量降低。

并发症

随病情发展除明显痴呆(认知障碍)外患者的常见合并有失语抑郁症严重的精神行为异常等另外应注意继发的肺部感染尿路感染等。

诊断

额颞痴呆图像分析

目前额颞痴呆和Pick病尚无统一的诊断标准以下标准可作参考：

1、中老年人(通常50～60岁)早期缓慢出现人格改变情感变化和举止不当，逐渐出现行为异常，如Klüver-Bucy综合征。

2、言语障碍早期出现如言语减少、词汇贫乏刻板语言和模仿语言随后出现明显失语症早期计算力保存记忆力障碍较轻视空间定向力相对保留。

3、晚期出现智能衰退遗忘尿便失禁和缄默症等。

4、CT和MRI显示额和(或)颞叶不对称性萎缩。

5、病理检查发现Pick小体和Pick细胞。

具备1～4项，排除其他痴呆疾病临床可诊断为额颞痴呆如有家族史遗传学检查发现tau蛋白基因突变可确诊；具备1～5项可确诊为Pick病。无Pick小体和Pick细胞是额颞痴呆与Pick病的主要病理鉴别点。

额颞痴呆，包括Pick病，诊断根据起病较早（50－60岁），可有家族史，行为障碍较认知障碍明显，CT及MRI显示额叶、前颞叶萎缩等。生前通常不能确诊，须依赖于组织病理学证据，如局限性额颞叶萎缩，神经元及神经胶质发现tau蛋白包涵体，Pick病发现Pick小体和细胞，缺乏AD特征性神经原纤维缠结和淀粉样斑。

伦敦大学威康信托神经影像中心的一个研究小组已经展示出对额颞痴呆患者的大脑进行扫描的结果。计算机可以识别出老年痴呆症患者大脑特有的损伤，“使用计算机扫描与现在通用的诊断方法相比，它检验速度更快，精确度更高，同时也更廉价。”该中心的RichardFrackowiak教授解释道，“新方法避免了人为的干涉使诊断结果更加客观。新方法是用计算机对额颞痴呆患者和健康人的大脑进行扫描对比时发现的。两种情形可以通过一个单一的临床核磁共振扫描做到高度精确的区分。”

计算机可以通过一组扫描准确地找到正常人和额颞痴呆患者的区别，然后采用正确的诊断结果为依据扫描其他的病例。其准确率都要优于目前最好的临床实践诊断86％的准确率。额颞痴呆症在很多情况下被误诊为老年痴呆症。

Frackowiak教授强调，人脑经过相当多的损害在大脑中就会产生一种疾病的征兆，因此及早做一个准确的诊断对于改善有效阻止大脑退化是非常重要的。“下一步就是要看一看我们是否可以使用一项技术确定病人患病的程度。”Frackowiak教授说，“这样就可以用非入侵式工具快速检验反映新药物治疗的功效。”

鉴别诊断

主要应与Alzheimer病鉴别二者均发病隐袭，进展缓慢临床上有许多共同点。最具有鉴别意义的是进行性痴呆症状在病程中出现的时间顺序AD早期出现遗忘视空间定向力和计算力受损等认知障碍，社交能力和个人礼节相对保留；额颞痴呆早期表现为人格改变言语障碍和行为障碍，空间定向力和记忆力保存较好，晚期才出现智能衰退和遗忘等Klüver-Bucy综合征是额颞痴呆早期行为改变的表现AD仅见于晚期。CT、MRI有助于两者的鉴别，AD可见广泛性脑萎缩额颞痴呆显示额和(或)颞叶萎缩；临床确诊需组织病理学检查。

检查

实验室检查：测定脑脊液、血清中ApoE多态性Tau蛋白定量、β淀粉样蛋白片段，有诊断或鉴别诊断意义。

其它辅助检查：

1、脑电图检查早期多为正常少数可见波幅降低α波减少；晚期背景活动低α波极少或无可有不规则中波幅δ波，少数病人有尖波睡眠时纺锤波少很少出现κ综合波，慢波减少

2、CT和MRI检查可见特征性局限性额叶和(或)颞叶萎缩，脑回窄、脑沟宽及额角呈气球样扩大额极和前颞极皮质变薄颞角扩大侧裂池增宽，多不对称少数可对称，疾病早期即可出现。SPECT检查呈不对称性额、颞叶血流减少PET显示不对称性额颞叶代谢降低二者较MRI更敏感有助于早期诊断。治疗目前尚无有效疗法与Pick病类似，主要是对症治疗乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效。对有攻击行为、易激惹和好斗等行为障碍者可谨慎地使用小量苯二氮类、选择性5-HT再摄取抑制剂精神安定剂和普萘洛尔(心得安)等有条件者可住院治疗，或由经培训的照料者给予适当的生活、行为指导及对症处理。预防预后：病程很少超过10年，预后差多死于肺部感染泌尿道感染和褥疮等。预防：尚无有效的预防方法对症处理是临床医疗护理的重要内容。早期诊断、早期治疗，则或会减缓痴呆不可逆进程。