叶天士是清代名医，先后师从王子接、徐时进、马元仪、周扬俊、祁正明、张路玉、柯韵伯、魏荔彤等17位医家，学识广博，治病多奇中，对中医学作出了杰出的贡献。清末袁焯评价“天士享盛名于雍乾间，学问渊博，心思灵敏，有汉唐宋元诸大家之长而无其短，实汉唐宋元后一人也”[2]。我们对《临证指南医案》有关慢性咳嗽（久咳、久嗽）的医案进行了整理和总结，以期对现代慢性咳嗽的治疗思路和方法提供参考。广东省中医院肿瘤科杨小兵
1.从上焦肺脏论治慢性咳嗽
1.1 清化湿热法―千金苇茎汤
湿热闭肺引起的久咳，在我国南方地区较常见，但自古以来湿热所致慢性咳嗽的病因病机和治法一直未引起重视，《临证指南医案》中记载湿热久咳案1例，治以千金苇茎汤加减。湿热久咳表现为“久嗽”、“声嘶而浊”，“脉右弦大而缓”，“形瘦目黄”，叶氏予千金苇茎汤去冬瓜仁、桃仁，加马勃、浙茯苓、川斛、通草治疗。对于湿热久咳，叶氏云：“此乃水谷气蕴之湿，再加时序之湿热，壅阻气分，咳不能已，久成老年痰火之咳嗽也。”其治疗首当祛其湿，叶氏说“热自湿中而出，当以湿为本治”，“徒清热不应”，“湿不去则热不除也”，叶氏强调给邪以出路，使湿热之邪由里外达或由二便而出。正如华岫云在《临证指南医案.湿》后所评论的“今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，作淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水热下行之理也”。案中薏苡仁、通草、茯苓、芦根等通利小便而“渗湿于热下”，专为祛除湿邪而设；马勃清热利咽，开上焦之湿热闭塞；诸药相合，水湿既化，“湿去则热孤”，咳嗽自平。
1.2 清肺透邪法――麻杏石甘汤
常有外感时邪，伏于体内，令咳嗽久久不愈者，属伏邪致病。叶氏在论伏气时说：“若因外邪先受，引动在里伏热，必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”。对于“外蕴为寒，内伏为热，肺卫同病”之伏邪久咳，叶氏以麻杏石甘汤加减解表邪而清里热。《临证指南医案》中有2案：一为“伏邪久咳，胃虚呕食，即《内经》所谓胃咳之状者”，予麻杏石甘汤加半夏、薏苡仁治疗。加用半夏意在燥湿化痰，和胃降逆而止呕。另一案为“嗽已百日，脉右数大，”属夏季伏暑内郁者，予麻杏石甘汤去麻黄，加桑叶，苡仁，苏梗治疗；以桑叶易麻黄，改辛温发表为辛凉法，使内伏之邪热轻清透达，一药之易，却见叶氏用药之灵活；加苏梗理气宣肺而止咳，两案中均加用薏苡仁，意在化湿，湿去则邪气无所依附，则病可愈。
1.3 蠲饮止咳法――小青龙汤
痰饮是指体内水液输布，运化失常，停积于某些部位的一类病证，其病机关健是“元气亏乏, 阴盛阳衰, 以致津液凝滞, 不能输布,留于胸中”，叶氏将其简要概括为“阴盛阳衰”，而且指出“ 真元充足, 胃强脾健, 则饮食不失其度, 运行不停其机”, 寒饮留于胸中，上凌于肺所致的久咳表现为：“久咳涎沫”，“欲呕”，“长夏反加寒热”，“不思食”等，叶氏师法仲景“病痰饮者，当以温药和之”，予小青龙加石膏汤。叶氏应用小青龙汤时多去麻黄、细辛两味药，以防其发散太过；另一方面，小青龙汤去麻黄、细辛后的药物组成为桂枝、白芍、甘草、半夏、干姜、五味子，即桂枝汤加干姜、五味子、半夏，可以看出叶氏是将小青龙汤归为桂枝汤的加减方，回看《伤寒论》原文我们也可以发现，小青龙汤诸多加减法中多为去麻黄，即如叶氏之化裁。
2.从中焦脾胃来论治慢性咳嗽
2.1 建中止咳法―黄芪建中汤
对于肺虚及脾，中阳不足所致的久咳，叶氏采用虚则补母治法，常用黄芪建中汤或小建中汤加减治疗。在《临证指南医案》中，叶氏治疗久嗽用黄芪建中汤8例、小建中汤2例，是诸多治法中最多的。叶氏指出用建中汤“治久嗽而中宫虚，乃补母之义，具古圣相传之正法”。此类久嗽的临床表现为“久嗽寒热”，“身痛汗出”，“色消夺”，“畏风怯冷”，“形瘦食减”，“夜热”，“神衰肉消”，“久咳吸短如喘”，“肌热日瘦”，“脉左细，右空搏”等，叶氏用黄芪建中汤或黄芪建中去生姜；若兼有脉来虚弱者，加人参、五味子治疗；对于“久嗽经年，背寒、足跗常冷，汗多色白，嗽甚不得卧者”，叶氏认为此为“阳微卫薄，外邪易触，而浊阴夹饮上犯也，当和营卫，兼护其阳”，予黄芪建中汤去饴糖，加附子、茯苓温阳利水。“久嗽背寒”，“盗汗”，“食减”，“夜眠欠安”，“脉弦右大”，用小建中汤去生姜，加茯神治疗。
2.2 健脾止咳法――异功散
叶氏云：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久，非客症。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽”；咳嗽日久肺气受损，子盗母气，脾胃之气更虚，从而使咳嗽迁延不愈。此类脾气亏虚之久咳，临床表现为“劳嗽”，“喜得辛暖之物”，“久嗽减食”，“脉虚”，叶氏常予四君子汤或异功散加味治疗。四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》, 具有健脾益气的功能,为补气的基础方, 主治脾胃气虚证。而异功散则是四君子汤加陈皮所成，源于钱乙《小儿药证直诀》，除具有健脾益气之功外，尚可行气除滞。健脾补母，使脾运得健，水谷精微得以转输,痰液无从而生,肺气得生，而咳嗽自愈。
2.3滋养胃阴，生津止咳
肺虚及母，一在阳气，一在阴津，阳气不足，责之于脾，阴津不足，责之于胃，脾虚者甘温益气为主, 胃虚者甘凉养阴为要, 总不失“培土生金”之旨。故对于胃阴亏虚，津液不足，肺失濡养所致的久咳，叶氏常以甘凉养阴，润肺止咳为法则，对于肺胃阴伤所致的久咳，叶氏常予《金匮要略》麦门冬汤加减。在《临证指南医案》中用麦门冬汤医案有4例，其临床表现为“久嗽食减”，“形寒畏风冷”，此乃卫外二气已怯，内应乎胃，阳脉不用也，遵循“用药莫偏治寒热，以甘药调之”的原则，予麦门冬汤原方治疗；若临床表现为：“久嗽”，“入夏咳缓”，“神疲食减”，“渴饮”，“筋骨不束，两足酸痛”，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏也，法以甘缓，益胃中之阴，予麦门冬汤去半夏、粳米，加北沙参、生扁豆熬膏治疗；若兼疲乏，胃脘灼热者予麦门冬汤去半夏、人参，加北沙参、黄芪皮；若“脉右数，咽中干，鼻气热，早暮甚，此右降不及，胃津虚，厥阳来扰”，予麦门冬汤去半夏，加北沙参治疗。从以上数案例中叶氏用《金匮》麦门冬汤多去苦温之半夏，而加北沙参养阴生津，加生扁豆甘淡健脾和胃，加黄芪益气健脾以恢复脾土健运之职。
应用沙参麦冬汤加减治疗久咳的医案有2例，临床表现为：“久咳”，“痰多食少”，“身动必息鸣如喘”，“自觉内火燔燎”，“脉左搏数，右小数” 者，予沙参麦冬汤去玉竹、桑叶、甘草，加茯神、川石斛；若临床表现为：“久嗽失音”，“脉左迟坚”，“入夏见红”，“天明咳甚”，“纳谷减损”者，予沙参麦冬汤去桑叶、甘草、天花粉，加川石斛，鸡子白。
3.从下焦肝肾论治慢性咳嗽
3.1填精补肾法――六味地黄丸
肺主呼吸，肾主纳气，“肺为气之主，肾为气之根”。肺病日久必然影响到肾，所谓“五脏之伤，穷必及肾”，咳嗽一证也不例外。慢性咳嗽日久可导致肾精不足，从而使咳嗽迁延反复，久治不愈，叶氏常用六味地黄丸加减治疗。《临证指南医案》有2例。其临床表现为：“久嗽呕逆”，“形瘦”，“脉垂尺泽”，“半年不愈”，此乃肾虚厥气上干所致，予六味地黄丸去熟地、泽泻、丹皮，加紫河车、人乳粉、枸杞子、五味子、胡桃肉、巴戟肉；张景岳认为“补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗”，因此去渗利之泽泻和清热之丹皮，加枸杞子、五味子、紫河车、人乳粉、胡桃肉、巴戟肉填精补肾，使肾水足，肺气降而止嗽。若临床表现为“气弱，久嗽痰多，午前为甚者”，叶氏予早服六味地黄丸加五味子三钱，午服异功散治疗，肺脾肾同治，此仿薛己治法也。
3.2 通络止咳法――旋覆花汤
旋覆花汤出自《金匮要略》，一治“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热”者，一治妇人半产漏下，功在活血通络。《本经》载旋覆花治“结气，胁下满…除水…下气”，《名医别录》曰：“旋覆花消上胸痰结，唾如胶漆…利大肠，通血脉…”，可见旋覆花有涤痰，和血，通腑之功；叶氏常用旋覆花汤治疗久病入络的胁痛、头痛等。久咳也有属肺络不通者，《临证指南医案》记载1例，“久咳伴有胁痛”，同样治以旋覆花汤加桃仁、柏子仁。
4小结
《临证指南医案》共记载“久咳”、“久嗽”医案32例，集中体现了叶氏治疗久咳、久嗽的学术思想：第一，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，叶氏医案中涉及肺、脾、胃、肝、肾等多个脏腑；第二，“谨守病机，各司其属”，叶氏针对不同病因病机，强调治本，案中很少使用治疗咳嗽的“专用药”，而关键在于把握久咳的病因病机选方用药；第三，叶氏善于化裁运用古方，如小青龙汤去麻、辛，《金匮》麦门冬汤去半夏加沙参，黄芪建中汤加茯苓、附子，旋覆花汤、六味地黄丸、异功散、麻杏石汤等等，无不出自古人、前贤，但经叶氏化裁运用，则别开生面，可见叶氏学有渊源，师古而不泥古；第四，善于开创。叶氏甘缓和胃、养阴止咳法，清热化湿止咳法则有开创之功。
