正确对待上消化道出血

谈到上消化道出血，有的人非常恐慌，而有的人却不以为然。上消化道出血是临床常见的急症之一，病死率约为10％左右，只有准确了解何为上消化道出血及其发病原因和如何诊治，才能够正确对待。

有两个问题必须首先明确：一是吐血不一定是上消化道出血，二是没吐血不一定没有上消化道出血。医学认为上消化道出血是指发生在食 管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管或胆道的出血。上述部位的出血如果量较大或出血速度较快，经口腔呕出，易被诊断为上消化道出血(但同样是经口腔吐血， 如果血是经肺咳出，则称之为咯血而不是上消化道出血)。然而，即使是上述这些部位出血，但如果出血速度慢、量少，一般不发生吐血，而是表现为黑便或便潜血 化验阳性。此时，由于没有吐血而容易被忽视，但同样属于上消化道出血。如果病程足够长，仍可以产生贫血等严重后果。

发病原因多样引起上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料显示，最常见的4种病因依次是溃疡病(约占 50％，其中尤以十二指肠球部溃疡居多)、肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂(约占25％)和急性胃黏膜损害(以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃黏 膜损害仅有5％％。自从开展纤维胃 镜检查，使急性胃黏膜损害的发现占上消化道出血病例的15％～30％)、胃癌(病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相 称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期)。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、 贲门黏膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃黏膜脱垂、胆道或憩室出血等。其中最常见的原因是消化性溃疡病出血。

临床表现复杂上消化道出血的主要临床表现为呕血与黑便，同时可伴有相关病症的临床表现。其程度取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，同时与患者在出血时的全身情况有关。食道呕血为鲜红色，胃、十二指肠呕血则为咖啡色。呕出鲜红色血液或血块者表明出血量大，如出血量少而慢，则为咖啡色。典型的黑便为有光泽的柏油样糊状便，而大量出血者，则为紫红色便。

失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5毫升以上，大便色不变(但血试验可为阳性)，每日出血量在50～100毫升以上，出现黑 便。失血量在400毫升以下，可无自觉症状，当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400毫升以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、 烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200毫升以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿等症状，此时急性失血已达2000毫升以上。一般诊断 主要根据临床表现及大便隐血试验阳性、红细胞、血红蛋白及血小板等变化情况。同时也可以酌情选择X线钡餐造影、纤维胃镜、B型超声波等检查进一步明确引起出血的原发病。

治疗要内外兼顾上消化道出血的治疗，除了一般安静休息、对症用药之外，应及时补充有效循环血量.中度以上出血，可根据病情要适量输血，根据出血原因和性质选用相应的止血药物。炎症性疾患引起的出血可用H2受体拮抗剂；食管静脉曲张破裂出血可用三腔管压迫止血。近些年尚有内镜下止血、食管静脉曲张硬化剂注射止血、微波组织凝固止血、热凝止血等诸多内科保守疗法。但如经保守治疗无效，活动性出血未能控制，在病人状态允许情况下宜及早考虑外科手术治疗，以挽救生命。尤其是肝硬化门静脉高压导致的上消化道反复出血，由于失血对肝功影响严重，应尽早手术，一定不要等到病人垂危时再孤注一掷。