美国新版冠脉搭桥手术指南部分解读

心脏手术的过程

全身麻醉后，患者将完全失去知觉。打开胸腔，显露心脏，连接心脏与人工心肺机的管道，将血液引入人工心肺机，借助于人工心肺机暂时代替人的心和肺维持生命，病人的心脏和肺可以完全休息。医生向心脏血管里注入4℃的心脏停搏液，使心脏停跳，降低心脏温度并供应一定的能量。心内手术正式开始。心脏手术操作完毕后恢复病人的心跳和呼吸。情况稳定后停止人工心肺机运转，拔除连接病人与人工心肺机的管道。手术结束。把病人安全送到心脏术后监护室。　一．前言

美国心脏学院基金会（ACCF），美国心脏学会（AHA）临床指南特别工作组推出了2011年新版CABG指南。

该指南的制定由ACCF和AHA与美国胸外科学会（AATS）、美国胸外科医师协会（STS）和心血管麻醉协会合作完成。

新版指南阐述了2004年版指南发表以来经常被谈到的日常问题和有关PCI与CABG的争论。随着PCI技术的成熟和术者经验的积累，PCI应用越来越多。

对于左主干或多支病变的患者，新版强调“心脏团队”的方式，并且给予Ⅰ类建议。对于这些患者，鼓励心脏介入医师与心胸外科医师共同讨论这些患者的情况和冠脉解剖，评估每种治疗方式方式的优缺点，然后将信息与心脏团队的建议一并提供给患者。新版指南还建议使用Syntax积分。虽然计算血管造影指示复杂，但是Syntax积分用于评估冠脉病变严重程度的分类，对于选择治疗策略提供更客观的帮助。

新版CABG指南阐述了恰当选择桥血管、停跳和不停跳CABG、CABG在糖尿病特殊患者的应用，以及术前、术后抗血小板治疗方案等问题。

CABG术前应用阿司匹林；在选择择期手术之前至少停用氯吡格雷5天；在需要紧急手术者，如可能至少停用24小时；如术前没有使用阿司匹林，当在术后至少6小时内使用，并长期使用。

二．新版CABG指南10大要点。

1.当前降支有CABG指征时，应尽可能使用IMA。

2.术中应使用经食道超声对治疗无反应的急性、持续性和威胁生命的血流动力学障碍进行评估，并同期对接受瓣膜手术的患者进行评估。

3优化决定冠状动脉灌注的因素(例如心率、动脉舒张压或平均压和右心室或左心室舒张末压)，降低围手术期心肌缺血和梗死的风险。

4在急性心肌梗死患者实施急诊CABG的指征包括:直接PCI失败或不能实施;冠状动脉解剖适合CABG;静息时有大面积心肌持续缺血和(或)血流动力学障碍，对非手术治疗无效。

5对于无保护的左主干病变或复杂冠状动脉疾病患者，建议“心脏团队”讨论血管重建治疗方式。

6建议采用CABG提高存活的指征包括:左主干严重狭窄;三支大的冠状动脉严重狭窄，累及或没有累及前降支近段;前降支近段病变加上另一支大的冠状动脉病变。

7对不符合血管重建治疗解剖或生理学(即血流分数储备异常)的患者，不应当实施CABG或PCI改善其症状。

8如果术前没有使用阿司匹林，则应当在术后6h起始并且长期应用，减少静脉桥血管闭塞和心血管不良事件的发生。

9如果没有禁忌证，所有接受CABG的患者均应接受他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇降低到＜100mg/dl)。

10对于所有CABG后的患者，建议尽可能实施心脏康复计划。

三．住院期间CABG结果

在医患双方决策进行CABG时，对术后早期可能发生后果的了解，是一件头等大事。尤其对于术后病死率，以及包括脑血管意外、切口感染、肾功能不全等并发症的预测都很重要。

1.住院病死率

应用统计学危险模型对CABG的病死率进行客观评估是合理的。

一项研究表明，术前7个核心变量可以用来预测术后病死率——手术紧迫程度、年龄、既往心脏手术史、性别、EF值、左主干狭窄程度和狭窄程度超过70#xFF05;的病变血管的支数。

此外还有13个一级变量：身高、体重、PCI、MI、心绞痛史、室性心律、CHF/MR、糖尿病、脑血管病、PVD、肌酐水平。

2.CABG术后并发症：神经系统并发症。

1型：一般为较严重的局灶性神经损害，可出现感觉丧失或昏迷（脑卒中）。

2型：主要以智力和记忆力衰退为特征（脑病）。

一项研究报告1型和2型几乎相等，术后平均住院日延长2倍，出院后继续行康复治疗的可能性更增加到6倍。

已确定其相关的独立危险因素：高龄、尤70或70岁以上；高血压病史。

近段主动脉粥样硬化是CABG术后脑卒中最强的预测因素。而术中对主动脉的操作使粥样硬化组织脱落，是导致卒中的主要原因。

【预防】术中扪诊，选择柔软部位插管和阻断。UCG、CT或平片评估。非升主动脉插管。不阻断主动脉和室颤下手术。单次钳夹技术。停循环下进行升主动脉置换。

既往罹患神经系统疾病或合并糖尿病。

3.术后并发症：纵膈炎。

肥胖、二次手术与其相关；且“巴黎小组”发现肥胖相关性最大，可能与多种因素共同作用的结果，如皮肤皱褶，抗生素分布少，细菌培养基和深部创面掩盖病情。

现患糖尿病是另一个因素，除微血管病变外，血糖水平升高也会影响伤口愈合。持续静脉输入胰岛素，将血糖控制在200mg/dL以下，可显著降低发生率。

二次手术需额外的组织分离，手术时间长，从而促进感染形成，尤其在合并糖尿病和/或肥胖等因素。

总之，CABG术后胸骨感染是一个治疗代价昂贵、具有潜在致命的并发症。

【预防】严格无菌措施，缩短手术时间，不过度使用电灼。合理使用抗生素。控制血糖水平。

4.术后并发症：肾功能不全

术后肾功不全（PRD）：术后血清肌酐水平≥2.0mg/dL或较术前高0.7mg/dL以上。

术前危险因素：高龄、中至重度CHF，过去CABG，Ⅰ型糖尿病以及原有肾脏病。

5.出院后结果。

对符合标准的患者施行CABG手术，能缓解心绞痛等症状，同时延长寿命。

一项研究分析，确定高龄、EF值、现患糖尿病、病变血管支数和性别是显著影响术后生存率的预测因素；而心绞痛分级、高血压病、既往心梗史、肾功不全和充心衰则是单变量分析得到的其他重要因素。

CABG术后不良事件往往在术后5-10年间逐渐增加，显然与静脉旁路的慢性闭塞相关。静脉旁路在术后10年发生闭塞。这可能是导致术后晚期心绞痛复发，同时也是大约半数在术后因心脏相关原因死亡的患者的死因。

四．CABG与药物治疗的比较。

总的来说，10年随访显示接受CABG的患者比接受药物治疗的患者寿命延长43个月；左主干有问题的延长193个月。另外对三支病变和累及左前降支的单支或双支病变患者受益。

1．狭窄的部位和严重程度。

明显左主干病变的定义是血管造影显示狭窄超过管腔直径；对于等同左主干病变的定义是：左前降支和回旋支近段管腔严重狭窄。

CABG和药疗的平均生存年限13年和6.5年左右。

2.三支病变

症状越重，病变越趋近于左前降支近段，左室功能越差，则手术疗效越大。

三支手术后在5年时的相对危险性降低。

3.左前降支近端病变。

左前降支近端狭窄对预后影响重大。CABG术后5年相对危险性降低。

4.左室功能。

左室收缩功能一直是重要的预测因素。EF值正常者，手术再血管化带来的益处较小；左室功能越差，心功能轻中度受损的患者，CABG潜在益处越大。须指出的是随机试验设有包括EF＜0.35的患者。

过去几年里，通过对正电子放射断层扫描（PET），放射性核素显像或多巴酚丁胺试验等无创检查证实，收缩功能不全往往并非心肌梗死所致，而是慢性低灌注（心肌冬眠）的结果。存活心肌越多，再血管化的益处越大。

6.症状/生活质量。

对症状改善和生活质量的评估显示与生存率方面的结果一致。除了对生存率的影响外，CABG还有两种与症状相关的适应症：首先，手术缓解心绞痛的效果优于药物治疗；同时可用于减少诸如心梗、心衰和住院治疗等非致死性结果的发生。

在治疗后5年，手术组较少服用抗心绞痛药物，在第10年，这种差别不在显著，但接受再血管化的多支病变患者症状较轻，尤其是左室功能不全（EF＜0.35）和严重心绞痛的患者症状改善更为明显。所以，或许因症状缓解与手术再血管化有关，内科治疗无效时仍可接受手术再血管化。

五．CABG与介入治疗的比较。

尽管PTCA最初仅用于单支病变的治疗，但随着技术、设备的进步和经验的积累，其应用范围已拓展至多支病变的患者。一般来讲PTCA与CABG相比，创伤小，住院和恢复时间短。但如果作为治疗冠心病的首选方法，它也有不足之处，包括处理病变部位的再狭窄和难以对多支病变的患者实现完全的再血管化。

1.随机试验回顾。

曾经有许多篇随机临床研究，BRAI试验（即搭桥及血管成形术再血管化研究）最接近于设定的标准。但仍存在重要的局限性而难以推广其结论。这是由于两方面的原因，是试验结果不能适用于所有的多支血管病变患者。第一，仅仅有5#xFF05;左右的多支血管病变患者入选试验。第二，内科医生的判断可能是临床结果的重大决定因素，如PTCA常用于两支血管病变，而CABG更常用于三支病变患者。

2.随机结果。

（1）近期结果

①两组中，死亡率和Q波心肌梗死等并发症的发生率均较低，但CABG略高。在最初随机安排接受PTCA治疗的患者中在第一次住院期间需行CABG，而在一年内有近20#xFF05;的接受了CABG。

②PTCA住院费用和时间均少于CABG组，但随着时间的推移，两组逐渐接近。

③接受PTCA者能较早重返工作。

④CABG完成再血管化的程度高于PTCA组。

（2）远期结果

①两组间生存率差异没有显著性意义。BARI是规模最大的长期随访试验，平均随访7.8年的最新结果证实CABG为生存带来了益处，原因是试验中接受手术的糖尿病患者的生存明显受益。

②大部分试验证实CABG后心绞痛复发率很低。

③两组在是否需要后续治疗上有显著差异。PTCA组后续治疗的比例比CABG高4-10倍。PTCA在长期随访中由于需要重发治疗和再住院的频度更高，因此其早期在医疗花费上的优势也随之降低。

（3）与支架的比较

①ARTS试验：两种再血管化治疗后1年的病死率、心肌梗死率和脑卒中发生率无差异；支架后节省近3000美元，但支架术后需要再血管化的比例更高；在糖尿病人中，两组的无事件生存没有差异，但再血管化治疗的比例差异显著。

②SOS试验报道了类似的临床结果。

③SIMA试验中，随访2.4年，病死率、心梗、心功能或生活质量变化在两组间无差别。

(4)特殊亚组方面

BARI实验预先依据心绞痛严重程度、疾病程度、左室功能和病变复杂性分成四个亚组进行分析，各组间生存初级试验终点无差别。

糖尿病患者PTCA治疗后的总病死率和心脏性病死率均高于CABG。

（5）来自非随机试验的登记资料的结果。

一个非随机观察研究，对CABG和PTCA的远期结果比较发现，需要胰岛素治疗的糖尿病患者，多支血管PTCA治疗后远期生存率下降。

无论是单支、双支或三支病变均可从CABG中获得生存益处。对于左前降支近段没有病变的三支病变患者，CABG同样比PTCA能带来更多好处；而单支者，则PTCA更有优势。

（6）结论

随机试验中，CABG可以更有效缓解心绞痛症状，并且需要的后续治疗更少。

CABG早期并发症较多，费用更高，住院时间更长。

PCI患者可以在治疗后很快重返工作，但随后经常就医，因此长期总费用与CABG接近。

CABG对糖尿病患者更为有益。

左前降支近段没有严重狭窄的单支病变患者，PCI具有更多益处。

对于严重的、近段左前降支狭窄和/或三支病变者，CABG可以延长其寿命。

在疾病发展过程中，由于介入治疗较低的合并症发生率和外科手术动脉化搭桥的长期益处，许多患者将从介入和外科手术的联合应用中获益。

六．CABG治疗策略

1.减少围术期病死率及发病率

（1）低心排。

（2）术后脑卒中：CABG中最具灾难性的并发症之一，分为Ⅰ型和Ⅱ型损伤。粥样硬化发挥主导作用。

2.降低围术期心肌功能不全的危险

安排紧凑、技术合理、干净利落的手术是减少风险的良方。

（1）急性心功能受损心肌保护，如心源性休克、急性冠脉阻塞。

（2）慢性心功能不全的心肌保护。

（3）心脏酶学标记物升高及后果。

（4）其他心肌保护措施，如IABP预防性应用。

（5）应用IMA。

（6）右室及下壁心肌梗死的手术时机选择。

3.减少体外循环的全身并发症

糖皮质激素，抑肽酶。

4.降低围术期感染的风险

（1）所有患者均应该术前应用抗生素。

（2）持续静脉输入胰岛素，积极控制高血糖症，可降低胸骨深部感染的危险性。

（3）在胸骨深部感染尚不复杂时，应积极外科清创，并采用肌瓣转移覆盖创面，早期恢复血运。

5.预防术后心律失常

（1）CABG术前或术后早期在无禁忌症的情况下常规应用β受体阻滞剂可减少房颤的发生率。

（2）胺碘酮亦可减少术后房颤的发生，地高辛和维拉帕米对于控制心室率是有用的。

6.减少围术期出血和输血的策略。

7.抗血小板治疗保持静脉移植旁路通畅。

阿司匹林。抵克立得等。

8.高脂血症的药物治疗。

除非有禁忌症，所有实行CABG者都应接受他丁类药物的治疗。

LDC-C＜100mg/dL为治疗目标。

9.激素的应用

不推荐应用于女性患者。

10.戒烟。

11.心脏康复

对于所有CABG者，只要符合条件均要进行康复指导。包括早期步行，适量锻炼，家庭宣教等。