经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生症480例体会
[摘要] 目的：评价经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症的疗效及常见并发症的防治。方法：对480例施行经尿道前列腺电切术患者的临床资料进行回顾性分析。结果 术中前列腺包膜穿孔2例，电切综合征(TURS)5例。术后患者IPSS评分较术前显著降低(P=0.032)，平均残余尿量较术前显著减少(P=0.002)，最大尿流率较术前显著增加(P=0.013)。术后并发暂时性尿失禁12例，排尿困难14例，尿道狭窄6例。结论：TURP是一种疗效确切，并发症少，安全性高的手术方法。
良性前列腺增生症(BPH)是老年男性最常见的疾病之一，由其所导致的下尿路症状严重影响了患者的日常生活和睡眠，降低了患者的生活质量。其治疗方法包括药物治疗和外科手术。药物治疗并非对所有患者有效，且有些患者由于药物的副反应不得不中止治疗。在手术方法中，经尿道前列腺电切术(TURP)是主要的治疗方式，是BPH治疗的“金标准”。2000年5月-2006年5月，我院应用TURP治疗BPH480例，效果满意，现报告如下。
材料与方法
临床资料 本组480例，平均68.4±5.6岁。经B超，临床症状，直肠指检，尿动力学检查诊断为前列腺增生症，病程4月～18年。增生程度：Ⅰ度83例、Ⅱ度294例、Ⅲ度以上103例，IPSS评分平均19.7分(13分～35分),平均残余尿113ml(55ml～375ml)，最大尿流率为9.6ml/s(7ml/s～12ml/s)。合并冠心病149例，高血压128例，糖尿病19例，膀胱肿瘤7例，血尿15例，腹股沟斜疝24例，膀胱结石及双肾积水各12例。
其中17例有不同程度的肾功能损害,经留置导尿或膀胱造瘘引流肾功能恢复。
手术方法 在连续硬膜外麻醉下，应用顺康F25.6电切镜，冲洗液采用5％葡萄糖溶液，预计手术时间较长者经耻骨上膀胱穿刺造瘘低压冲洗。放入电切镜后首先观察膀胱内有无病变并处理，观察双侧输尿管口、膀胱颈部及精阜位置等重要的手术标记,了解前列腺增生主要部位。调节电切功率100-120W，电凝功率50-60W，从增生最明显处开始,切除腺体以显露视野,以精阜近端水平作为电切终点。最后电切10~2点处前列腺组织。腺体切割完至近包膜处可见粉红色、纤维层状较为平整的包膜结构。电切完毕后用ELIK冲洗膀胱，吸出腺体组织块，称重、送病理检查。再次电凝止血后置F18-22三腔气囊尿管持续冲洗3-5d，术后6-7d拔除尿管。
结果
平均手术时间30-100min,术中出血量20-120ml左右,均不需输血，切除前列腺组织重量平均28.6(12-52)g。术中2例发生前列腺包膜穿孔，5例出现前列腺电切综合征(TURS)或其先兆症状，经吸氧、静脉滴注高渗盐溶液、利尿等处理后症状缓解。术后IPSS评分平均9.7分(3分～15分)，较术前显著降低(P=0.032)。
平均残余尿量13ml(0ml～35ml)，较术前显著减少(P=0.002)。最大尿流率为18.6ml/
s(13ml/s～25ml/s)，较术前显著增加(P=0.013)。尿管拔除后均有不同程度的膀胱刺激症状，3-5d后绝大部分缓解,最长持续15-30d，经服用黄酮哌酯及普鲁苯辛后刺激症状缓解。暂时性尿失禁12例,经用麻黄素及提肛肌锻炼，1周-2月后痊愈。14例患者拔管后出现排尿困难及尿潴留，经留置尿管并给予针炙等治疗后排尿正常。358例获随访3个月-5年，6例于术后2-6月出现尿道狭窄，经尿道括张后排尿通畅，其余352例患者排尿通畅,无尿道狭窄和膀胱颈挛缩等并发症发生。
讨论
自20世30年代应用于泌尿外科临床以来，TURP至今仍是BPH治疗的“金标准”，与开放性手术相比，具有创伤小、恢复快、适应证广、死亡率低等优点。近10年来，许多其他的微创手术，如经尿道前列腺电汽化、经尿道针刺消融、经尿道微波热疗等正逐步应用于BPH的治疗[1]，与TURP相比，其适应证更为广泛，疗效接近或相当于TURP[2,3]。然而这些方法均不能取代TURP的地位。
我们的结果也表明，TURP对于治疗BPH可取得很好的疗效，术后IPSS评分显著降低，尿流率显著增加，改善了患者症状，提高了生活质量，且创伤小、恢复快、住院时间短，与开放性前列腺切除术相比，容易为患者所接受。对于有内科合并症、一般情况较差的患者更具优势。然而，TURP也存在有一些常见的并发症，正确识别和防治这些并发症十分重要。
TURS是TURP中最严重的并发症，处理不当可能危及患者生命。其发生率约为2％-10％[4，5]，本组480例中仅发生5例，发生率约为1％，较国内外报道稍低。5例中有2例手术时间超过90分钟，2例切透前列腺包膜。我们认为尽量缩短手术时间，持续低压灌注，避免前列腺包膜穿孔可有效防止TURS的发生。
前列腺包膜穿孔可造成大出血、尿外渗以及TURS，严重时可导致患者死亡。发生穿孔的原因多由于电切过深及膀胱过度充盈[6]。文献报道TURP术中前列腺包膜穿孔尿外渗发生的机率约为1.6％[7],本组患者中有2例发生前列腺包膜穿孔，并因此并发TURS，均为早期病例，由于经验欠缺、操作不熟练所致。在此后的手术中，保持低压慢速灌注，保证出水管道通畅，防止膀胱过度充盈，有效预防了包膜穿孔的发生。
文献报道TURP术后发生排尿困难的机率为6.5％-12％[8，9]。主要原因有前列腺组织残留、炎性水肿、血块堵塞、膀胱逼尿肌无力，远期排尿困难的原因多为尿道狭窄。本组中有14例患者首次拔除尿管后出现排尿困难及尿潴留，6例出现尿道狭窄。对此类病例，需向患者耐心解释，解除思想负担，在抗炎处理的基础上，可留置导尿管3-5天，或行1-2次尿道扩张，考虑存在膀胱逼尿肌收缩无力，配合中医针炙治疗，患者多能自行排尿。对于前列腺组织残留、血块堵塞的患者，则需再次手术处理。
尿失禁是TURP术后常见并发症之一，其发生率约为1.7％[10]。尿道外括约肌损伤、膀胱反射亢进、逼尿肌不稳定以及尿路感染为常见原因。轻度尿失禁者可通过盆底肌肉收缩训练和药物治疗治愈，本组12例暂时性尿失禁患者均应用此方法治疗，获得良好疗效。尿道外括约肌损伤严重者保守治疗效差，国外有人应用尿道括约肌周围粘膜下注射胶原，90％患者症状明显改善[11]。
