颈椎手术相关问题探讨

随着我国人口老龄化趋势的逐年加剧，以及办公室工作人员数量的快速增长，颈椎病患者的数量亦在逐年增加。自 20 世纪 50 年代 Smith Robinson 及 Cloward 等人开展颈前路手术以来，颈椎病手术治疗的范围、手术技巧、手术方式不断发展，手术的普及率也日趋广泛。与此同时，由手术治疗所带来的一系列问题也越来越突出。近年来随着巡证医学（evidence medicine）的发展，对颈椎病手术适应证的把握、手术原则的完善以及术后并发症处理等问题，认识逐渐深入。

一、颈椎病的手术适应证

并非所有的颈椎病患者都需要手术治疗或者适合手术治疗。脊髓型颈椎病及神经根型颈椎病经 3 月以上正规保守治疗无效或保守治疗虽然有效但病情反复发作且临床症状、体征以及影像学（ CT 或 MRI ）表现三者统一的病人群，才具明确的手术适应证；手术时机应在脊髓受压发生不可逆损害之前，这是提高手术疗效的关键；但对于保守治疗在 4 ～ 6 周病情迅速发展者，有学者认为亦应进行外科干预；病人神经功能及二便功能障碍快速恶化者，应尽早手术。

对椎动脉型颈椎病的认识分岐较大。其手术治疗的适应证、效果仍有争议，对颈椎不稳水平移位≥ 3mm 或成角位移≥ 11 °以上者如伴椎动脉缺血症状可行颈前路融合术；明确的钩椎关节骨质增生压迫椎动脉引起椎动脉缺血症状者，可斟情选择侧前方减压术。

二、颈椎病手术治疗的原则

手术治疗颈椎病的基本原则为脊髓及神经组织的减压、恢复颈椎生理曲度及椎间高度以及病变节段的稳定（植骨融合或固定）。

1、减压：颈椎病的致压因素包括“软性”的组织如突出的椎间盘、增生肥厚的黄韧带或后纵韧带，“硬性”的组织如增生的骨赘、骨化的黄韧带及后纵韧带等。从解除脊髓及神经根压力角度而言，直接减压应更加理想；但对于致压因素广泛或压迫严重无法直接减压者，可行间接减压。减压应尽量彻底，但彻底减压并非等同于广泛减压，应同时兼顾颈椎的稳定性。椎间孔容积的扩大以及由椎管序列恢复所产生的椎管容积扩大亦属于间接减压的范畴。

2、植骨融合：尽管目前已有颈前路减压后使用人工椎间盘等来保留椎体间活动度的报道，但其临床观察时间尚短。植骨融合作为获得颈椎远期稳定性的保证仍为标准手术。自体三面皮质骨髂骨植骨是颈前路植骨融合术的金标准。近年来，几种不同类型的人工骨已应用于 临床。以 BMP 为主要成份的骨诱导因子与自体骨的混合物具有促进骨融合的作用，已逐步在临床上使用并开始总结经验；单独使用块状磷酸钙陶瓷可以获得骨性融合，但临床病例尚少 。异体骨植骨由于其融合率和抗原性等问题，已逐渐少用。

3、固定

为了获得术后即刻稳定性以便于早期下地活动，减压植骨后行内固定是有益的；内固定 还有助于维持颈椎的生理曲度及椎间高度、防止植骨块塌陷等并发症。通过使用内固定，植骨块脱落、塌陷等并发症从以往的 7 ～ 8％ 下降至 2 ～ 3％ 。颈椎病的内固定同样分为前路固定和后路固定。前路固定系统包括颈前路钢板、颈前路 Cage 及人工椎间盘等。颈前路带锁钢板系 统由于采用单皮质螺钉固定技术，使操作的安全性大大增加。颈前路钢板固定时钢板应预弯，以适应矫正后的颈椎生理曲度；螺钉应避免穿透椎体终板或拧入椎间隙。颈前路旋入式 Cage操作方便，具有术后即刻稳定性，但由于终板被破坏可引起远期椎节的塌陷，Cage脱落、 滑出亦有发生。嵌入式 Cage 由于保留了椎体终板，可有效防止椎节塌陷，对于单节段或非相 邻间隙减压者可选择应用。人工椎间盘可有效保留颈椎椎节间的活动度，但有待于进一步积累临床经验。

颈后路椎板切除达三个椎节以上者可考虑行后路固定。后路侧块螺钉技术具有较强的生物力学稳定性，可满足一般的颈后路固定患者，但操作时应注意避免损伤椎动脉及神经根。椎弓根螺钉技术生力学稳定性优于侧块螺钉技术但操作技术要求更高。

4、恢复颈椎的生理曲度及椎间高度

恢复颈椎生理曲度及椎间隙高度的观点自我们提出后已越来越受到学者们的重视。椎间 隙高度及生理曲度的恢复是维持正常颈椎生物力学性能的基础，同时，椎间隙高度恢复后，椎间孔容积的扩大对神经根的间接减压作用亦有明显的临床意义；颈椎生理曲度的恢复可使 椎管容积得以恢复，可同样达到间接减压的目的。术中使用椎体间撑开器有利于颈椎生理曲 度及椎间高度的恢复。

三、颈椎病手术治疗中存在的问题

颈椎病手术在广泛开展的同时，由于对颈椎病手术治疗原则把握不严格，以及技术、条件等方面存在的不足，目前在手术治疗方面仍然存在许多问题，有些甚至会给患者带来严重后果。

1、减压不彻底或过分减压：减压是获得良好疗效的关键，减压的原则为彻底去除致压物 但又应尽可能地保留椎节本身结构。合并有椎体后缘骨赘及后纵韧带骨化者，致压因素往往 难以彻底去除；由于技术操作方面的原因，未能切除增生的后纵韧带也可导致减压不彻底；脱出的髓核组织游离于后纵韧带下方者，如未施行后纵韧带切除则有可能造成髓核组织残留。因此彻底减压应包括切除病变节段的骨赘、退变或突出的椎间盘及后纵韧带组织。此外，颈后路减压时在减压区域的上下极处，去除的椎板不够或椎板的尖锐边缘未去除，可导致二次致压。

相反，有些单一节段病变应采用单间隙减压，但由于术者缺乏经验而行椎体次全切除， 一方面增加了创伤，另一方面由于融合节段的增加，也增加了邻近节段退变的潜在风险。

2、植骨融合方面：植骨融合方面存在的问题主要有：

（1）植骨物塌陷、脱落：不管是使用自体髂骨还是 Cage 或钛网植骨，由于植骨物修剪不当或术后固定欠牢靠，均可出现不同程度植骨块塌陷、脱落， Cage 退出或钛网滑移。

（2）假关节形成：尽管随着钢板等内固定技术的发展，前路植骨融合后的假关节形成 率已显著下降，但仍有 2 ～ 10％ 的患者由于螺钉的松动、钢板的断裂或本身骨质疏松等因素而 出现骨不融合。螺钉拧入植骨块-椎体界面上或椎间隙也是术后假关节形成的原因之一，术中透视可避免，关键是应引起术者的足够重视。长节段融合者假关节形成率高于短节段者。

（3）恢复颈椎生理曲度及椎间高度方面：此方面目前存在的问题主要术者重视不够而 导致生理曲度未纠正或椎间高度未恢复。既往依靠台下人员徒手牵引来恢复椎间高度及生理 曲度的方法作用有限；使用 Caspar撑开器可有效恢复椎间盘高度及颈椎生理曲度，螺纹式Cage中前部直径大于后部直径的设计如 CHTF 及 Interfix 有恢复颈椎曲度的作用，但远期的 Cage 下沉会使椎节高度丢失。 SynCage-C 等嵌入式 Cage 保留了椎体终板的完整性，降低了术后 Cage 沉降率，因而有逐步取代螺纹式 Cage 的趋势。但由于撑开器的使用不当，部分病例出现椎节过度撑开所导致的术后颈肩痛或椎体后部结构的过度牵张所导致的稳定性下降，应引起临床医生的足够重视。

（4）固定方面：在颈椎内固定使用方面目前存在的问题比较严重。滥用内固定问题一直未得到足够的重视和有效控制。正如 Dick 教授所言：近 20 年来骨科医生和内固定之间的关系越来越密切，但与此同时患者的治疗效果并无明显改观。主要表现在：

①内固定适应证掌握不严：如对于颈椎病初期，临床症状轻微且未行保守治疗者，或仅有影像学表现而无临床症状者，盲目手术及使用内固定；对相邻节段的病变使用两个或两个以上的 Cage ，后路减压中半椎板切除或全椎板切除范围较小、颈椎稳定性无明显影响者，附加内固定等。

②过分使用内固定：颈前路 Cage 在设计上已满足了术后即刻稳定性的要求，但国外有学者在应用 Cage 的同时再辅以钢板固定，且术后不用外固定，此举应建立在良好的医疗保险制度以及患者对重返工作的迫切性上，在我国难以广泛开展，过多的植入物也增加了患者的经济负担；有些病例前路手术后已获得牢固骨性融合，再次行后路手术一般无须再用内固定。

③盲目或过分依赖内固定：颈椎病手术治疗中最关键的是减压，使用内固定仅仅是满足早期活动及提供植骨融合条件的辅助手段。致压因素未去除或未彻底去除是影响术后疗效的首要因素。植骨的数量和质量是植骨融合的关键，任何不注重减压的彻底性，不注重植骨技术而盲目或过分依赖内固定的作法都只能带来负面的效果。

④内固定的并发症：颈椎内固定在较为广泛应用和带来确切疗效的同时，也不可避免地 产生了一些与内固定相关的并发症，如钢板螺钉松动、滑脱甚至断裂，前路螺钉植入椎间隙或跨越正常椎节固定等，此类并发症的发生大多与手术技术不熟练或对手术原则以及生物力学方面的认识不足有关。而医源性的螺钉植入椎管、误伤椎动脉、神经根或由于螺钉滑脱导致的食道瘘也并不罕见。

（5）邻近节段退变问题：邻近节段退变的确切因素尚不明了，但可能与过于坚强的内固定、固定节段过多等因素有关；在非生理状态下的（颈椎生理曲度未恢复）骨融合容易导致邻近节段的退变；滥用内固定除加重患者负担外也使邻近节段退变发生率增高。