聊聊肛周脓肿的那些事

肛痈是肛管直肠周围间隙发生的急慢性感染而形成的脓肿。多发病急骤、疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。相当于西医学的肛门直肠周围脓肿。

由于发生的部位不同，可有不同的名称

1、肛门皮下脓肿

2、坐骨直肠间隙脓肿

3、骨盆直肠间隙脓肿

4、直肠后间隙脓肿

5、直肠粘膜下脓肿

中西学对本病也有不同的称谓，如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。

1、多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门。

2、肛门破溃染毒，至经络阻塞，气血凝滞而成。

3、因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。西医学认为本病系由于肛腺感染后炎症向肛管直肠周围间隙组织蔓延而成。

一、临床表现

发病男性多于女性，尤以青壮年为多。主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块。伴有不同程度的发热、倦怠等全身症状。由于脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异，肛提肌以上的间隙脓肿，位置深隐。

全身症状重而局部症状轻；肛提肌以下的间隙脓肿，部位浅。

局部红、肿、热、痛明显而全身症状较轻。本病约5-7天成脓，若成脓数月，溃后脓出色灰稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑为结核性脓肿。

（1）肛门皮下脓肿

发生于肛门周围的皮下组织、局部红肿热痛明显，脓成按之有波动感，全身症状轻微。

（2）坐骨直肠间隙脓肿

发生于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部位不适或微痛、逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，继而局部症状加剧，肛门有灼热或跳痛，在排便、咳嗽。行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。

肛门指诊患侧饱满，有明显的压痛和波动感。

（3）骨盆直肠间隙脓肿

位于肛提肌以上，腹膜以下，位置深隐、局部症状不明显，有时仅感直肠下坠感，但全身症状明显。肛门指诊可触及患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。

（4）直肠后间隙脓肿

症状与骨盆直肠间隙脓肿相同、但直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。肛门指诊直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。

二、实验室和其他辅助检查

（1）血常规：WBC及N可有不同程度的增加。

（2）超声波检查：有助于了解肛痈的大小、位置及于肛门括约肌和肛提肌的关系。

三、鉴别诊断

1、肛周毛囊炎、疖肿

病灶仅在皮肤或皮下，因发病与肛窦无病理性联系，破溃后不会形成肛漏。

2、骶骨前畸胎瘤继发感染

有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块，光滑，无明显压痛，有囊性感。X线检查可见骶骨与直肠之间的组织增厚和肿物，或见骶前肿物将直肠推向前方，肿物内有散在的钙化阴影、骨质、牙齿。

3、骶髂关节结核性脓肿

病程长，有结核病史，病灶与肛门和直肠无病理联系。X线检查可见骨质改变。

四、治疗

肛痈的治疗以手术为主，注意预防肛漏的形成。

1、辨证论治

（1）内治

①热毒蕴结证

证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧。伴有恶寒、发热、便秘，溲赤；肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤{热；舌红，苔薄黄，脉数。

治法：清热解毒

方药：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。

若有湿热之象，如舌苔黄腻、脉滑数等，可合用萆Z渗湿汤。

②火毒炽盛证

证候：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐；伴恶寒发热，口干便秘，小便困难；肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓；舌红，苔黄，脉弦滑。

治法：清热解毒透脓。

方药：透脓散加减。

③阴虚毒恋证

证候：肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛；伴有午后潮热，心烦口干，盗汗；舌红，苔少，脉细数。

治法：养阴清热，祛湿解毒。

方药：青蒿鳖甲汤和三妙丸加减。肺虚者，加沙参、麦冬；脾虚者，加白术、山药、扁豆；肾虚者，加龟板、玄参、生地改熟地。

（2）外治

①初起

实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠；

虚证用冲合膏或阳和解凝膏外敷。

②成脓

宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。

③溃后

用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成漏者，按肛漏处理。

2、其他疗法

（1）手术

①脓肿一次性切开法

适应证：浅部脓肿

操作方法：在腰俞麻醉或局麻下，取截石位，局部消毒，与脓肿处切口，切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除，以避免形成肛漏。

②一次切开挂线法

适应证：高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。

操作方法：在腰俞麻醉下，病人取截石位，局部消毒，于脓肿波动明显处（或穿刺抽脓指示部位）作放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形（可切取脓腔壁送病理检查）。然后用球头探针自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔地探查内口，另一食指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口后，将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉入切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创口内填以红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。

③分次手术

适应证：适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿患者。

操作方法：切口应在压痛或波动明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或发射状，须有足够长度，用红油膏纱条引流，以保持引流通畅。待形成肛漏后，再按肛漏处理。病变炎症局限或全身情况良好者，如发现内口，可采用切开挂线法，以免二次手术。

（2）术后处理

酌情应用清热解毒、托里排毒的中药或抗生素以及缓泻剂。

术后每次便后用苦参汤或1:5000高锰酸钾液坐浴。

挂线一般约10天自行脱落，10天后未脱落者可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后可愈合。

各种方式的手术后需注意有无高热、寒战等，如有则应及时处理。

（3）手术中的注意事项

①定位要准确：一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后再行切开引流

②切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免括约肌损伤。

③引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。

④预防肛漏形成：术中如能找到原发性感染的肛隐窝，应尽可能切开或切除，以防止肛漏形成。

⑤术中如确实找不到内口，必应勉强行一次性根治术，可做切开引流。

五、预防与调护

1、保持大便通畅，注意肛门清洁。

2、积极防治肛门病变，如肛隐窝炎、肛腺炎、直肠炎、内外痔等。

3、患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。