鼻内镜微创技术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉

鼻内镜微创技术治疗慢性鼻窦炎

张立强

济南市文化西路107号，山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科，济南，250012

摘要　近年来，以鼻内镜微创手术为核心的综合治疗方案成为治疗慢性鼻窦炎的重要方法。微创技术在治疗慢性鼻窦炎过程中不仅体现在手术过程中，还突出表现于围手术期处理、良好的手术器械和治疗理念上。而黏膜保护技术作为鼻内镜手术的重中之重得到了越来越多的鼻科学者的重视。有关慢性鼻窦炎治疗过程中围手术期处理的措施文献中已多有介绍，本文重点就手术操作方面的微创技术进行介绍。从手术时机的选择、麻醉及体位的选择、手术顺序的选择、鼻腔黏膜收敛的方法、鼻息肉的切除、中鼻甲的处理、钩突切除、上颌窦开放、额窦开放、前后筛开放、嗅裂开放、蝶窦开放、鼻中隔处理、鼻内镜操作一般原则及术后换药等方面对鼻内镜微创技术进行了介绍。鼻内镜微创手术是基于对鼻窦黏膜生理功能的充分认识上开展的，治疗理念的更新与手术技巧的提高是同等重要的。有些情况下，决定病变转归的不是手术技巧而是处理原则和手术方案。因此，提高慢性鼻窦炎的鼻内镜微创手术治疗效果还有相当漫长的路等待我们去探索。山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科张立强

关键词：鼻内镜 慢性鼻窦炎 微创手术

近年来，以鼻内镜微创手术为核心的综合治疗方案成为治疗慢性鼻窦炎的重要方法。微创技术在治疗慢性鼻窦炎过程中不仅体现在手术过程中，还突出表现于围手术期处理、良好的手术器械和治疗理念上。而黏膜保护技术作为鼻内镜手术的重中之重得到了越来越多的鼻科学者的重视。有关慢性鼻窦炎治疗过程中围手术期处理的措施文献中已多有介绍，本文重点就手术操作方面的微创技术进行介绍。

一、手术时机的选择

鼻内镜微创手术的核心是黏膜和结构的保护技术。鼻腔外侧壁复杂而精巧的解剖结构人们已进行了详细地研究，这些结构是人类长期进化过程中选择保留下来的，必定有其重要的生理功能，但至今为止，人们对其所知甚少。因此，在不了解这些知识的前提下，一味切除这些结构可能会带来我们所未充分认识到的不好的结果。以最少的损伤来获得最好的治疗效果应当是鼻科医师的追求境界。国内有学者已开始注意到这个问题，并进行了有益的尝试，初步结果表明，在合理选择适应证的前提下，保留钩突的鼻窦开放术可取得较好的治疗效果。尽管尚需更为深入的基础研究来阐明，钩突保留与否对鼻腔鼻窦功能的影响，但该研究提示我们，我们不应想当然地随意切除我们尚不深入了解的鼻部解剖结构。现代生理学研究结果将窦口鼻道复合体作为手术治疗慢性鼻窦炎的突破点，并采取最大努力保留鼻窦黏膜，以期获取功能恢复的最好结果。临床实践表明，在炎症未得到有效控制时进行手术是不明智的，可能被迫切除过多的黏膜并带来本可避免的结构损伤。手术时机的选择是十分重要的。如果是一名有多年病史的慢性鼻窦炎患者，在不同的季节病情的严重程度是不同的，患者通常可明确告知医生，在一般情况下何时病变最轻。我们对这些患者的建议是：选择病变最轻的时间来进行手术，或者经过系统治疗后病变达到可能控制的最大限度时再来进行手术。在环境因素个体因素或医疗干预作用下，患者的鼻窦已恢复到最佳状态，此时，可选择出仍有病变的鼻窦和相关解剖结构，而使医生在治疗时很容易把握主要矛盾。这样做的好处是，术中出血少，黏膜损伤小，解剖精细，想保留的结构容易完好地保留，需切除的结构不会有遗漏地切除。

二、麻醉及体位的选择

在多数情况下，全身麻醉是合适的。局部麻醉适用于病变较轻，操作较简单的情况。局部麻醉的缺点是如止痛效果不好时，患者对疼痛的反应会妨碍医生对病变进行处理的精确和彻底性。在全身麻醉时可采用控制性降压方式，以减少出血，术者可更精细地处理细微结构而不必顾及患者的疼痛反应。全麻手术时，如出血较多，可用利多卡因和付肾素混合液行腭大孔注射，使颌内动脉翼腭窝段收缩，从而减少出血。采取合适的体位对减少出血也是相当重要的。一般可采用头高脚低位，使血液尽量向下半身汇集，但头不能过分前屈，否则会给额窦的处理带来不便。

三、手术顺序的选择

在我们进行的慢性鼻窦炎的手术治疗病例中有70%以上的患者需同期处理鼻中隔。可借鉴的经验是：先行鼻腔宽敞侧的鼻窦手术，再行鼻中隔矫正术，之后进行鼻腔狭窄侧的鼻窦手术。如下鼻甲过度肥大且对收缩不敏感，可在进行该侧鼻窦手术前先进行下鼻甲骨的黏膜下部分切除术或骨折外移术。这样，整个手术操作过程中，鼻腔宽敞，有利于器械的进出和减少器械反复进出对黏膜的摩擦损伤。

四、器械的应用方法

进镜时可将内镜放于前鼻孔顶端向前略加力，使该侧前鼻孔扩大，为器械的进出留出较多的操作空间。但处理额窦时，有时需将70度内镜放于鼻腔下部，器械在内镜上方到达额隐窝。中鼻甲肥大或筛窦较狭窄时，进镜时血液容易污染镜头，这时可使器械在前，内镜在后，在内镜监视下，以器械将中鼻甲向内推移后，再将内镜置入筛窦，如此可减少血液对镜头的污染。开放筛窦时，如出血较多，可使助手持续吸血。如能配合默契，将会大大加快手术进程。

五、鼻腔黏膜收敛的方法

即使全麻患者鼻腔黏膜的局部麻醉收敛也是必需的。患者全麻时并不能有效抑制痛觉刺激向中枢的传导，全麻时仍有痛觉的生理反射存在，如麻醉较浅，患者可出现血压升高，鼻腔出血加剧等反应。鼻腔中放置棉片时，应当做到棉片取出时不可血染。因而放置棉片时应轻柔操作，鼻腔狭窄时不可将棉片用力塞入鼻腔，而应将棉片头端先一步放置到位，再将棉片后部前后旋转上下交替地轻柔塞入鼻腔后部。因鼻腔血供大部来于蝶腭动脉，故应特别注意对蝶腭孔区黏膜的收敛，对减少术中出血可起到意想不到的效果。

六、鼻息肉的切除

对于多发鼻息肉病例，在进行鼻窦手术前需先进行鼻息肉的切除。先用剥离子触探息肉，找到中鼻甲和钩突的位置，再以切割吸引器切除浅表息肉，显露出鼻腔各结构的轮廓。嗅裂因多狭窄，该区的息肉可先不处理，待筛窦开放后，中鼻甲可轻度外移时再处理嗅裂。切不可用切割吸引器追踪息肉一直到筛窦深部，这样有可能损伤鼻甲和窦口黏膜结构。因鼻内镜手术对解剖的判断是依靠内镜下各结构的相对位置，故不切除大块息肉，清理出较清晰的术野，可使术者对解剖位置的辨认产生错误，器械进入眶内或颅内而混然不觉。

七、中鼻甲的处理

中鼻甲是中鼻道的门户，先行处理好中鼻甲可为后续操作拓宽空间，减少对黏膜的摩擦损伤。如中鼻甲过厚，可失状切除其外侧部分，此步操作容易使中鼻甲附着部骨折，使中鼻甲产生漂移，注意用力方向和力度要合适。如中鼻甲过度前伸，可行中鼻甲的冠状切除，切除至上颌线的稍后方，以防止术后中鼻甲外移与钩突前切缘粘连。如中鼻甲过长与下鼻甲相触，需水平位切除中鼻甲下部，以防止术后中鼻甲外移后堵塞上颌窦口。对中鼻甲的处理需根据不同需要选择处理时机，如为拓宽手术空间，则在处理筛窦之间即应进行，以方便后续手术。如为防止术后术腔粘连或为治疗鼻源性头痛而减少黏膜接触点，则在手术结束前再处理，以保护未被切除的部分中鼻甲不会受到过多器械的摩擦损伤。

八、钩突切除

钩突切除的方式很多。主要有：１　摇门术式 以反咬钳于钩突上下反咬两口，将弯探针经筛漏斗伸入钩突后方向前拨动钩突，使钩突以其上颌线处的黏膜为轴向前翻转，再以咬钳钳除两切口间的部分。这种术式钩突切除完整，不会损伤上颌窦口黏膜及纸板。2　黏膜下切除　先以局部药浸润注射钩突，使黏膜肿胀与骨质易于分离。以剥离子或镰状刀切开钩突前缘，如下鼻甲黏膜下切除的方式分离钩突骨片双面的黏膜，尽量沿钩突向下后方分离至钩突与下鼻甲附着处，将钩突骨片自双面黏膜间完整抽出，此时钩突外侧黏膜保留完好，故上颌窦口未受损伤，再以切割吸引器切除钩突双面黏膜。此种方式能将钩突底端切除干净，并保留上颌窦自然窦口黏膜的完整性。3　定位困难的钩突切除　先将中鼻甲适度内移，以切割吸引器切除钩突内侧黏膜，暴露钩突骨质，再小心沿骨质向前分离，找到钩突前缘，取出钩突骨片后，以切割吸引器切除钩突外侧黏膜。4　常规方法　以剥离子或镰状刀沿上颌骨向后触探找到钩突前缘，于下鼻甲上缘向外插入剥离子，注意不要插入过深，防止损伤筛泡前壁，将钩突向内分离，看到上颌窦开口后，上下划动剥离子使钩突大部游离，上下以剪刀横断钩突，钳除钩突，再以镰状刀分离去除钩突尾端。此种方法因切开位置低，位于上颌窦口附近，即使角度过大，最多是进入上颌窦而不会损伤纸板。钩突切除的要点在于：不损伤上颌窦口黏膜，钩突尾部完整切除，保留部分钩突上端，防止损伤额隐窝黏膜，简言之，除了钩突不要损伤别的结构。

九、上颌窦开放

如果钩突切除得当，上颌窦口多能立即看到。如自然窦口黏膜光滑，开放良好，则不必开放上颌窦。否则，以弯头吸引器伸入上颌窦口将后囱黏膜向内牵拉，以黏膜咬钳咬除后囱，再以反咬钳咬除上颌窦口前部黏膜。如上颌窦口较偏外，多因下鼻甲过度内展造成，可用弯头切割吸引器开放上颌窦口。上颌窦口开放后，可定位纸板的位置，便于开放筛窦。当钩突骨化且过度外移时，上颌窦口可被骨性或质地较韧的纤维组织封闭时，盲目寻找窦口有时会损伤纸板。需耐心切除钩突后，才能进入上颌窦。

十、额窦开放

额隐窝后壁以筛泡前壁向上附着于颅底处为界。故在开放筛泡前开放额隐窝，可防止进入前颅底。根据CT所示钩突附着方式，判断额隐窝开口位置，去除钩突上部及鼻丘后内上壁，多可找到额隐窝开口。目前，CT三维重建技术使医生在术前即可构建出额隐窝的立体解剖结构，熟练的CT阅片技术与术中对各结构的准确判读是额窦开放术的基本功。额隐窝开放的重中之重是保留黏膜，任何裸露的骨质均可造成术后瘢痕增生狭窄。如出血较多，黏膜水肿较重，术中不予处理、保守处理或术后换药时处理在多数情况下要比术中积极地处理效果好。额窦开放术的发展有赖于手术器械的改进，目前对大多数鼻科医生来说仍是较为困难的手术。Wormald提出了经鼻丘入路额窦开放的术式，即在中鼻甲前端与鼻腔外侧壁附着处分离出一粘膜瓣，再去除部分中鼻甲穹窿部骨质，则可直视鼻丘气房，切除鼻丘气房后，则可用0度镜开放额窦[4]。

十一、开放筛泡

一般可用咬切钳打开筛泡，如筛泡骨质较薄，可用切割吸引器开放筛泡。也可用锐刀纵行切开筛泡前壁外侧部，这样筛泡切缘整齐，避免了反复修整切缘。如后筛不需开放，则一开始即可解剖出纸板，注意在上颌窦开口后上方多存在眶下气房，纸板本身在下部偏向外侧，纸板下部也常会遗留小气房。这些气房应彻底开放。如需开放后筛，则靠近纸板的这部分小气房可先不必处理。因在后筛进行操作时，器械要反复经前筛进出。筛泡与中鼻甲不相连续，一旦切除筛泡，则中鼻甲外侧面即可暴露于术野中，中鼻甲外侧面黏膜的器械摩擦损伤常不可避免，保留部分靠近纸板的气房和骨隔，可对纸板表面的黏膜起到保护作用，使处理后筛器械进出时不会损伤之。待后筛处理完毕后，再来开放这些气房切除这些骨隔。切除这些靠近纸板的气房和间隔时，先用弯头吸引器触探，确认纸板骨质的存在，或按压眼球确认纸板未受损伤，再用切割吸引器或咬切钳处理纸板。应用切割吸引器时，不可紧抵在纸板上，否则内直肌已被吸出而术者浑然不觉。只要事先辨认出纸板，则不会出现眶内并发症。

十二、开放后筛

前筛开放后，可见到中鼻甲基板，在出血较多解剖不清时，辨认中鼻甲基板的方法是：中鼻甲基板是唯一同时连接中鼻甲和纸板的结构。以切割吸引器或黏膜咬切钳切除中鼻甲基板，保留下部少部分以支撑中鼻甲防止其外移。中鼻甲基板不可保留过多过高，否则影响术后换药对后筛的观察，不利于术腔引流。中鼻甲基板是前后筛的屏障，如后筛无炎症，保留中鼻甲基板的完好可将炎症局限于前筛。开放中鼻甲基板也可用锐刀，在中鼻甲基板内侧和外侧分别纵行切开，切缘较整齐。后筛气房多薄而宽大，多数情况下以切割吸引器足以开放后筛。注意后筛下部可有较大和较多的气房气化到眶尖下方，此处的纸板下部向外下倾斜，一定不可遗漏眶尖下部的气房。有时后筛气房较多，为避免遗漏气房，术前应当从CT上判明后筛气房的分布和层次。开放后筛中央部气房时可采取较粗重的器械，因这些气房间隔及黏膜最终是要被切除的，但靠近边缘部的气房操作一定要轻柔，不可用吸引器粗暴地打开气房。吸引器在吸引时不可触到黏膜，只允许悬空吸血，必要时可隔着棉片吸血。此外，中鼻甲根部附着于颅底处因易发生脑脊液鼻漏，处理该部位时往往会遗漏小气房。手术中只要知道所操作的位置小心操作一般即不会损伤颅底。有时后筛向前气化较好，近颅底处有较多小的气房，因恐损伤颅底，颅底往往易存留气房未打开。此时换用70度镜沿后筛顶向前或沿额隐窝后壁向后多可无遗留地开放这些近颅底的气房。如中鼻甲基板保留过多，则中鼻甲基板后方可能会有气房遗留，应当将中鼻甲基板咬平后打开这些气房。完全开放的筛窦应当上窄下宽，前窄后宽，开放良好的筛窦应当无骨质暴露。气房间隔尽量咬平，筛窦应当轮廓化且黏膜化。较小的气房尽量完全开放，如果仅仅开放一小部分，因术后黏膜水肿，可使小气房闭锁。中鼻甲基板打开后即可看到上鼻甲基板，通常需将上鼻道打开与嗅裂间保持通畅。可采取的措施有两种，一种为切除部分上鼻甲游离缘，这样便于处理蝶窦。切除上鼻甲根部后，在其残留的骨嵴内侧几乎肯定能找到蝶窦开口。另一种可用反咬钳或切割吸引器切除中鼻甲垂直部的后缘，这样即使在前筛黏膜水肿引流不畅时，后筛仍可通过上鼻道获得良好的引流。后筛骨质硬化时，可用筛窦钳将气房间隔及其表面的黏膜轻柔骨折，此时黏膜仍可保持连续性，但骨折片可分离钳出，再用切割吸引器切除多余的黏膜。处理靠近纸板的气房一定要小心，先用弯头吸引器确认纸板是完整的，才可用切割吸引器打开气房，有时纸板有先天性缺损，盲目应用切割吸引器可能严重损伤眶内容。为防止损伤纸板，开放后筛时，可先开放筛窦内侧部，将中鼻甲和上鼻甲外侧面的轮廓解剖清楚，再解剖纸板和眶尖处的气房，否则，有可能因方向错误而误入眶尖，造成严重并发症。

十三、开放嗅裂

筛窦开放后，中鼻甲可适度外移，此时可很方便地探查嗅裂，切除此区的息肉和部分上鼻甲，开放上鼻道。

十四、开放蝶窦

多数情况下可经嗅裂开放蝶窦，以钝头吸引器沿后鼻孔上缘靠近鼻中隔向上划入蝶窦自然口。然后以切割吸引器和蝶窦咬骨钳开放蝶窦。对于蝶窦气化较好的病例可经筛窦开放蝶窦，因对蝶窦开放危险性有足够的认识，蝶窦手术并发症的发生率反而较低。对于真菌性蝶窦炎，需将蝶窦开口尽量开大，必要时可去除部分鼻中隔后部，以防止闭锁。通常向内下开放蝶窦较安全，向下开放时，有时可遇到蝶腭动脉的鼻中隔支而出现搏动性出血，使用电凝止血的方法可非常简便有效地控制出血。不易开放的蝶窦，可用骨凿沿鼻中隔向后凿开，再向周围扩大开口。

十五、鼻中隔处理

鼻中隔黏膜切口可灵活多样，以经典的鼻中隔黏膜下切除术为例，切口多选择在难分离操作的一侧，且需向鼻底延长切口，向上可在切口上端向后略延长，这样黏膜袋宽敞，分离黏膜时器械和内镜对鼻中隔黏膜的损伤较小。难分离之处多在靠近鼻底的骨缝连接处。较好的方法是先从鼻底骨质分出层次，再沿鼻底骨质分离骨嵴下部和后部，最后分离骨嵴上部黏膜。突出不明显的骨嵴，可先分离黏骨膜上部，分离至筛骨垂直板和犁骨时，则黏骨膜较易分离出层次，一直分离到鼻底，再以软骨刀沿分离出层次的骨部黏骨膜从后向前分离，可很容易地将鼻中隔软骨与上颌骨鼻棘相交处的粘连分离出来。骨或软骨尽量大块去除，这样可减少在黏膜袋内的操作时间，减少对黏膜的损伤，且可利用大块的软骨或骨质修复穿孔。鼻中隔偏曲多发生于鼻中隔软骨与上颌骨鼻棘交界处，可先分离一侧粘骨膜，再离断鼻中隔软骨与筛骨垂直板的连接和软骨与上颌骨鼻棘的连接，切除部分筛骨垂直板和上颌骨鼻棘，保留大部分鼻中隔软骨。

十六、鼻内镜手术中的操作原则

鼻内镜手术中要时刻注意对黏膜的爱护。任何粗暴的动作都应禁止。手术操作应有计划性，针对性，有效性，操作要一步到位，减少不必要的多余动作。加强基本操作技能的培训，熟悉各种解剖变异，尽量缩短手术操作时间，也是减少黏膜损伤的重要措施。对于出血较多的情况，应加强在出血情况下处理病变的能力，保持助手持续吸血，传递器械能与术者默契配合，争取术者在目光不离开监视器的情况下持续操作是加快手术进程的重要方法。在出血多时，一定要看清结构后再进行操作，这是避免出现并发症的最重要的原则。

十七、术后术腔换药

良好的术后处理对病变的康复有重要意义。尽管术后换药在综合治疗中占有十分重要的地位。但术者应当把主要精力放于手术中对病变的正确而到位的处理上。术中未处理好，会给术后换药带来重重困难，不要企图把术中未处理好的病变留给术后换药。在多数情况下，如果术中处理周到全面，则术后换药会十分轻松，病变恢复也快。术后24至48小时抽出鼻腔填塞物后，如没有明显出血或其他并发症，患者即可出院，行1周左右的鼻腔冲洗，之后进行第一次鼻内镜换药，重点是清除鼻窦内的血块止血绫等。此后根据术腔情况来决定下次换药时间。换药时重点是应用吸引器吸除血块血痂，分离粘连，尽量不对黏膜进行吸引和操作，吸除不掉的血痂留待鼻腔冲洗和下次换药。术腔最好做到无血。并不是换药越多越好。过多的换药处理同样会损伤粘膜，延长粘膜愈合的时间。粘膜延迟愈合通常见于以下几种情况：病变处理不彻底，不到位，术后脓涕长期刺激术腔粘膜，炎症得不到有效控制。气房间隔切除不够，术腔左右径狭窄，粘膜稍微肿胀，即可造成严重的引流障碍，甚至形成气房闭锁。部分病例由于患者体质因素而使治疗效果较差，可见于部分青少年，钩突或中鼻甲息肉样变，由于病史长，筛窦骨质硬化，术中出血多，损伤重，气房不能彻底开放。有些患者术腔已上皮化，但停止鼻用激素1年后，复查时又可见到粘膜肿胀增厚，再用鼻用激素，部分患者可很快再次上皮化。因此，所谓上皮化，并非意味着治愈，慢性鼻窦炎是一个长期的疾病，需要对鼻窦粘膜进行终生的呵护。。

鼻内镜微创手术是基于对鼻窦黏膜生理功能的充分认识上开展的，治疗理念的更新与手术技巧的提高是同等重要的。有些情况下，决定病变转归的不是手术技巧而是处理原则和手术方案。因此，提高慢性鼻窦炎的鼻内镜微创手术治疗效果还有相当漫长的路等待我们去探索。现在看来，鼻窦炎症性疾病本质上来说是一种内科疾病，综合治疗显得尤为重要，外科手术并不是万能的。也许随着药物治疗学的发展，外科手术会在未来的某一天退出鼻窦炎的治疗舞台。