髋关节置换术中常见的关键问题

人工髋关节置换是治疗髋关节晚期疾病的有效方法，其手术技术已趋成熟并广泛应用于临床。如适应症选择正确、手术技术规范、术后正规康复可达到满意的远期效果。随着人工髋关节置换数量的增加将面临愈来愈多需行翻修的病例，从国内外文献报道来看需行翻修病例多为不稳定和无菌松动引起。这些原因多与初次置换的手术技术有关，那么如何做好一例人工髋关节置换术有如下注意问题：

手术适应症因以下任何一种疾病，导致髋关节疼痛、功能障碍 而明显影响生活质量者：

1、髋关节骨性关节炎

2、股骨头坏死

3、60-65岁以上股骨颈骨折gardenⅢ、Ⅳ

4、髋关节强直性脊柱炎

5、RA

6、晚期髋关节感染性疾病

7、DDH

8、严重髋臼骨折

9、股骨近端髋臼周围肿瘤

术前计划

1、假体选择：生物型、骨水泥、混合型三种类型。一般初次置换，骨质良好者多选用生物型假体，假体界面选择以金属对聚乙烯或陶对聚乙烯为主流。股骨柄选择长期随访良好结果的产品，近年来全涂层锥形方柄越来越被医生青睐。对高龄，骨质条件差及翻修术时可选择骨水泥型或混合型。在使用骨水泥型假体时推荐应用现代骨水泥技术。

2、切口选择：每一种入路有不同优缺点， 取决于手术医师熟悉程度与病变性质和特点来决定。目前较常用前外侧(Watson-Jones)和后外侧(Gibson)两种入路，前外侧切口处理股骨侧方便，显露髋臼稍差，术后脱位少，但术中影响臀中肌，术后股部肿胀明显。 后外侧:显露髋臼好，不影响臀中肌，术后股部肿胀轻，术后脱位风险大。目前国内外学者多采用后外侧切口。

手术技术

1、髋臼侧重建：解剖标志识辨，横LIG，髋臼周缘骨性解剖 ，真臼底。 1-2mm的压配尽多的保留软骨下骨，充分的假体覆盖通过压配假体完全坐实，必要时通过螺钉固定。应用骨水泥型假体应使骨水泥嵌入骨床松质骨下1-2mm达到假体与骨的锚合。确保髋臼安装在 45―55°外展， 15-20°前倾的位置上。

2、股骨侧重建：解剖标志识辨，大粗隆窝，小粗隆，了解股骨前弓角度。开髓时除注意前倾角还应关注股骨的轴线，一般应紧贴大粗隆内壁并指向股骨内髁，确保股骨柄中立或轻度外翻位。正确准备髓腔达到良好的压配避免选择较小号的股骨柄，重建合适的偏心距(offset)。

对原髋臼不正常着包括翻修术时，应根据重建髋臼的旋转中心通过选择颈的长度来恢复offset及肢体长度。一般术后肢体不应长于健侧，短于健侧0.5-1mm是可接受的。

3、联合前倾角：常规将股骨假体柄前倾角保持15°，髋臼假体前倾角保持15°-20°度 。Brasoum等通过计算机模拟髋关节研究发现髋臼与股骨假体前倾角可以相互代偿，可以通过调整其中之一的置放位置来代偿另外部分不适当的置放，从而使置换后的髋关节获得良好的活动度和稳定性。复合前倾角，男性控制在20-35°、女性控制在30-45° 。

围手术期管理

1、术前全身脏器功能的评估，代谢性疾病的控制是保证围手术期平稳、安全的重要措施。

2、正规应用抗凝剂预防下肢深静脉血栓(VTE)及肺动脉栓塞(PE)。建议应用35天。

3、正规功能康复，一般术后5-7天可扶拐下床活动，应用生物型假体者6周后可弃拐活动。