SABCS:保乳治疗优于乳房全切？？

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早期乳腺癌患者手术方案的选择受到诸多因素的影响，目前，已有多项研究得出保乳治疗（乳腺肿瘤切除+放疗）优于乳房全切的结论，今后的临床决策及诊疗指南是否会因此有所改变，且看SABCS的评论。

对于I期或II期的乳腺癌患者，手术方案的选择受到诸多因素的影响。而在今年的SABCS上，一项大型回顾性研究显示，保乳治疗可能是优于乳房全切的选择。

这项研究纳入了2000-2004年间诊断的37000余名女性，随访10年，其中58.4%的女性接受的是保乳治疗。结果显示：随访期间死亡的相对危险度约为20%，保乳治疗组的相对危险度更低（HR 0.81, P<0.001）。保乳治疗组的10年总体生存率高于乳房全切组（76.8% vs 59.7%）。

研究进一步分析了2003年诊断且基线与总体相似的7552名患者的亚组数据，以评估10年无病生存率。结果显示：保乳治疗组的10年无病生存率优于乳房全切组（83.6% vs 81.5%）。虽然差异并不明显，未达统计学标准，但数据仍在一定程度上说明了保乳治疗组患者的局部复发及远处转移均较少。进一步分析发现：T1N0乳腺癌患者保乳治疗的10年无远处转移生存率明显高于乳房全切。

事实上，早在1990年美国国立卫生研究院就为I期或II期乳腺癌患者推荐了保乳治疗，当时的依据是几个大型随机对照试验，显示保乳治疗与乳房全切后的生存率相似。但是，这些试验都已经是40年前的了，需要更多研究加以证实。

2013年1月，Cancer报道了一项大型观察性研究显示，保乳治疗可能优于乳房全切。

研究纳入了122000名I期或II期乳腺癌患者，在平均9年的随访中，有31416名患者死亡，其中39%死于乳腺癌，5年总体生存率为89.3%，5年疾病相关生存率为94.4%，保乳治疗组的总体生存率及疾病相关生存率均优于乳房全切组。

研究人员按照患者年龄及激素受体水平将患者分为4组：50岁以上HR-组，50岁以上HR+组，50岁以下HR-组，50岁以下HR+组。在校正了诸多变量（手术类型、肿瘤分级、肿瘤大小、淋巴结阳性率、社会经济地位、种族等）后，研究人员通过Cox多因素分析，比较了4组患者的生存率，结果显示：50岁以上HR+组的患者行保乳治疗的疾病相关生存率获益最明显，该组的乳腺癌死亡率降低了14%（HR 0.86, 95%CI 0.82-0.91）。

2014年1月，JAMA上也报道了一项大型观察性研究，认为早期浸润性乳腺癌患者行保乳治疗的疾病相关生存率高于乳房全切。

研究从SEER数据库纳入了1998-2008年间132149名早期乳腺癌患者（肿瘤大小≤4cm，阳性淋巴结≤3个）。其中，70%的患者接受的是保乳治疗，27%接受单纯乳房全切，3%接受乳房全切+放疗。结果显示：保乳治疗组的10年乳腺癌相关生存率为94%，单纯乳房全切组为90%，而乳房全切+放疗组为83%（P＜0.001）。在校正了诸多变量（阳性淋巴结个数、肿瘤大小、激素受体水平、肿瘤分级等）后显示：保乳治疗的生存率高于单纯乳房全切（HR 1.31, P＜0.001）及乳房全切+放疗（HR 1.47, P＜0.001）。

不少患者都对保乳治疗存在错误的观念，认为乳房全切比保乳治疗的生存率高，但研究结果恰恰相反，这为可行保乳治疗的患者带来的信心，也可以减少患者因心理因素不接受保乳治疗的情况。

但上述研究仍有不少局限性，比如：

1. 没有对系统性辅助治疗、患者HER2水平及其他合并疾病进行匹配或校正。

2. 接受保乳治疗的女性更为年轻，多为较小的分化较好的导管癌、单灶肿瘤；而多灶或更复杂的乳腺癌患者更倾向于选择乳房全切。

3. 社会经济地位对患者的选择有较大的影响。已有研究表明：高学历、高收入的人群更倾向于选择保乳治疗，且更有条件规律地行系统性辅助治疗并定期复查；相反的，社会经济地位较低的患者更倾向于选择乳房全切，且她们的生存率的确低于前组人群。

4. 行乳房全切的患者数量逐年减少，且有关系统性治疗的指南发生了改变，从仅用于淋巴结阳性的患者改为不论淋巴结是否阳性的常规方案。

虽然上述研究的证据等级一般，且存在不少局限性，但如此大规模的回顾性研究至少可以说明保乳治疗的有效性，即便生存率并非高于乳房全切，也至少与其相似。

Siesling博士在大会上表示，两组患者生存率等终点的差异可能是因为放疗在治疗中起了重要的作用。虽然上述研究的数据均无法直接证明放疗在其中带给患者的获益，但可以推测，保乳治疗组的患者因行放疗提高了患者生存率，而乳房全切组则可能因未放疗而影响了患者生存率。

随后的讨论中，Arteaga博士认为这些研究结果不会改变当下的诊疗指南。在进行临床决策时，医生及患者都对各种因素进行了权衡，在众多因素的影响下，很难因为几项存在局限性的回顾性研究动摇目前的指南，特别是对于多中心病灶及乳房大小不适合行保乳治疗的早期乳腺癌患者，指南仍推荐乳房全切。

参考文献：

Ten-Year Data: Lumpectomy and Radiotherapy Trump Mastectomy. San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2015: Abstract S3-05. Presented December 10, 2015.

Survival after lumpectomy and mastectomy for early stage invasive breast cancer. Cancer. Published online January 28,2013.

Effect of Breast Conservation Therapy vs Mastectomy on Disease-Specific Survival for Early-Stage Breast Cancer FREE. JAMA Surg. Published online January 15, 2014.

Are Mastectomies on the Rise? A 13-Year Trend Analysis of the Selection of Mastectomy Versus Breast Conservation Therapy in 5865 Patients.Ann Surg Oncol. 2009;16:2682-2690

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