如何治疗甲状腺乳头状癌

甲状腺乳头状癌具有生长缓慢、病史长、局部早期就容易发生淋巴结转移等特点，常常侵犯周围的组织器官，如气管、食管、喉返神经、带状肌等，颈部淋巴结转移发生率较高，有时发生双侧气管食管沟或双颈部淋巴结转移。因为甲状腺结节患者发病率较高，很多医院术中不能做快速冰冻病理检查而明确诊断，又因为有一些医生对甲状腺乳头状癌切除和清扫范围不充分，喉返神经解剖欠佳，导致患者治疗不规范。因此，为了能更好的提高患者的生存率及生存质量，有必要使甲状腺乳头状癌患者的治疗更加规范化，以达到根治肿瘤的目的。

与肺癌、食管癌、胃癌、肝癌等生产率是用3年或5年进行统计不同，甲状腺乳头状癌生产率较高，一般用10年生存率进行分析。45岁是TNM分期中的年龄分界线，45岁以下远处转移才属于Ⅱ期，而Ⅰ期和Ⅱ期的10年生存率分别为100.0％和 95.7％。多因素回归分析显示年龄分组、病理分化和气管是否受侵是独立的预后影响因素，因为年龄在TNM分期中起着重要的作用,TNM为评为独立的预后因素可能与年龄冲突有关。年龄大、肿瘤累及周围组织越重、病理分级越差，则生存率越低。与大量的文献报道是一致的。

甲状腺癌侵犯气管，可以做气管袖状切除，也可以做胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复，还可以做气管部分切除气管造瘘和气管壁削除保留气管，均可以达到有效的治疗，对于高危人群来讲手术越彻底治愈率越高。喉返神经麻痹是甲状腺手术后的并发症，甲状腺手术一般情况下都解剖喉返神经并保护，发生喉返神经麻痹者罕见，当然喉返神经受侵者除外。外院甲状腺手术时大多不解剖喉返神经，容易导致声带麻痹，尤其是喉返神经入喉处有一甲状腺下动脉分支跨过，外院喉返神经麻痹者多数是此处缝扎线头过多所致。短期内神经受压经松解后多在一个月后能够恢复，间接喉镜下可以清楚的显示。陈世彩等对喉返神经麻痹的治疗也取得良好的效果。

上纵隔淋巴结转移往往是气管食管沟淋巴结转移后沿淋巴回流途径向上纵隔转移，有时上纵隔淋巴结转移与气管食管沟淋巴结转移相互粘连融合。在上纵隔转移淋巴结于颈部有组织牵引且未超过术者的能力（2-4cm）时，多数是可以经颈部行上纵隔淋巴结切除或清扫的，但上纵隔转移淋巴结较多、位置较低、超过2-4cm时，就有必要与胸科合作，行上纵隔淋巴结清扫。

有关甲状腺癌的手术范围坚持肿瘤局限于一侧时仅行一侧腺叶加峡部，而不做全甲状腺切除，这种术式术后对侧有16例复发，复发率很低，说明这种术式是有科学根据的。

对于手术切除不净或病理分化程度较低可疑不净者有必要行术后放疗，对远处转移或具有远处转移倾向的病例有必要进行131碘治疗。

甲状腺乳头状癌生长缓慢，即使复发也有很大的时间跨度，甚至有一部分在10年后发生颈部或原发灶的复发。即使是曾经切除很干净的的手术区也有一定的复发率，气管食管沟复发在4％，颈部淋巴结复发6.1％。除了上面这些可以预料的复发区域外，对侧甲状腺癌和非患侧颈部淋巴结的转移，在患者复查时也是应该引起注意的。对肿瘤切除不净的患者随访发现并不是全部复发，只有24.2％复发，说明肿瘤少许残存不管是通过同位素治疗、术后放疗还是观察，肿瘤并不是全部复发的。

我们通过对死亡患者的随访，分析其死亡原因：年龄在45岁以下者，除一例因低分化癌死亡外，其余均生存。而45岁以上者，远处转移和多部位复发是死亡的主要原因，约占40.8％，而单一的局部复发或颈部复发仅占33.3％。可见控制肿瘤的复发和转移是降低死亡率的主要手段。Pelizzo MR报道甲状腺乳头状癌预后因素与年龄、肿瘤累及范围、外科手术的范围和转移后131碘治疗相关，这和我们的结论是一致的。

总之，甲状腺乳头状癌的治疗主要以手术为主，必要时术后辅助同位素治疗和放射治疗。TNM分期、气管受侵、切除干净与否、病理分化程度是预后主要的影响因素。随着彩超和细胞学穿刺技术的提高，甲状腺乳头状癌术前确诊的概率在提高，尤其是双侧甲状腺癌、双侧气管食管沟和双颈部的转移等发现率也在提高，这样就降低了手术的风险，提高手术的成功率。同时对肿瘤的复发、转移也起到了早期发现的作用，可以进一步的提高生存率。